PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tirta Atmaja Kecamatan Kabandungan Telepon. 0266 - 620766
Email : pkmkabandungan@yahoo.com Kode Pos 43368

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telpon :
Menyatakan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/ istri/ anak/ wali
dari:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan berupa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Kabandungan, …………………….2022
Perawat Yang membuat pernyataan

(…………………………………………) (……………………………………..)