PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG BALI
Jl. Bali RT IV RW II Kel. Kampung Bali Kec. Teluk Segara
Email : pkmkampungbali@gmail.com Telp (0736) 28260 Kode Pos 38119

Nama :
Tgl.lahir :
PERSETUJUAN/ No.RM :
PENOLAKAN Umur : Ruang :
TINDAKAN Jenis Kelamin : Tgl masuk :
MEDIK Nama Dokter : No.Telepon :
Nama :
Perawat/Bidan

NAMA TINDAKAN :
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan :
Penerima Informasi/Pemberi :
Persetujuan* :
Diberikan Pada Tanggal :
No Jenis informasi Isi informasi Tanda (√)
1 Diagnosa (Diagnosa utama & Banding)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & resiko
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal tersebut diatas secara Pemberi informasi
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang Penerima informasi
saya beri tanda paraf dikolomkanan dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak dapat menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :...............................................................................................................................................................
Umur :......................................Tahun. Jenis kelamin : Lak-laki / Perempuan
Alamat :.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyakatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .......................pada

sisi............................................
Terhadap saya/ayah/ibu/anak/keluarga saya ;
Nama :...............................................................................................................................................................
Umur :......................................Tahun. Jenis kelamin : Lak-laki / Perempuan
Alamat :.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan
medik/kedokteran bukanlah keniscayaan ,nelainkan sagat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa oleh
sebab itu saya membebaskan Puskesmas Gisting /Dokter / Petugas Lainnya dari tanggung jawab hukum
apabila akibat atau resiko yang tidak diharapkan benar terjadi dikemudian hari.

Gisting, tanggal ....................................jam.............................

Yang menyatakan
Tenaga Kesehatan Keluarga Pasien Pasien / Wali

(....................................) (.............................................) (...................................................)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :...............................................................................................................................................................
Umur :......................................Tahun. Jenis kelamin : Lak-laki / Perempuan
Alamat :.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyakatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan...................................pada

sisi............................................
Terhadap saya/ayah/ibu/anak/keluarga saya ;
Nama :...............................................................................................................................................................
Umur :......................................Tahun. Jenis kelamin : Lak-laki / Perempuan
Alamat :.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan
medik/kedokteran bukanlah keniscayaan ,nelainkan sagat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa oleh
sebab itu saya membebaskan Puskesmas Gisting /Dokter / Petugas Lainnya dari tanggung jawab hukum
apabila akibat atau resiko yang tidak diharapkan benar terjadi dikemudian hari.
Gisting, tanggal .....................................jam.............................

Yang menyatakan
Tenaga Kesehatan Keluarga Pasien Pasien / Wali

(....................................) (.............................................) (...................................................)