KLINIK HIJAU PUTIH 9

Jl.Tanjung Duren Timur Rt.04/06 No.39

Kel.Tanjung Duren Selatan, kec.GrogolPetamburan
Jakarta Barat 11470
No.Tlp : ( 021 ) 5696 9783 / Email : putihhijau10@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :......................................................................................
Umur :......................................................................................
Alamat :......................................................................................
*Mewakili* orangtua/anak/istri/suami/...................kami, dengan identitas sebagai berikut:
Nama Lengkap Pasien :......................................................................................
Umur :......................................................................................
Alamat :......................................................................................
No. Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan
1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
"Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana diatas,
kemudian saya beri tanda dikolom kanan dan telah memahaminya"
"Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat"
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko rujukan jika tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan terhadap diri
*saya sendiri/orangtua/anak/suami/istri/.....................untuk dirujuk ke RS.
1. Puskesmas Grogol Petamburan 3. Lainnya..................................................
2. RS Ukrida
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.
Jakarta,.....................................
Petugas Keluarga Pasien

(...................) (....................)

Saksi 1 Saksi 2

(...................) (.....................)