KLINIK GRIYA MEDIKA

JalanLetjen S Parman 26A,

Kel. Rejomulyo, Kec. Metro Selatan Kota Metro

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .................................................................................................................

Umur : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Hubungan Keluarga : .................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan (Persetujuan/Penolakan)* untuk dilakukan tindakan medis: …………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

Terhadap pasien :

Nama : .................................................................................................................

Umur : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Diagnosis : .................................................................................................................

Tindakan : .................................................................................................................

Resiko Tindakan : .................................................................................................................

Alternatif Tindakan : .................................................................................................................

Prognosis : .................................................................................................................

Sebagaimana prosedur tindakan medis yang akan dilakukan, saya telah medapatkan penjelasan tentang:

1. Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan terhadap (.................................................) saya

2. Resiko yang terjadi akibat tindakan yang dilakukan baik saat pelaksanaan maupun setelah
tindakannya dilakukan.
3. Pengobatan dan perawatan lanjutan jika diperlukan.

Dengan penjelasan yang diberikan, saya ,mengerti dan memahami tentang prosedur tindakan medis
dan segala resikonya, serta menyerahkan sepenuhnya kepada petugas (medis/paramedis) segala
tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan tindakan yang diperlukan.

Demikian Informed Consent ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan saya
sanggup menerima segala resiko yang terjadi serta tidak menuntut secara hukum segala tindakan yang
telah dilakukan terhadap (.................................................) saya

Bantul, ………………………..

Yang membuat pernyataan Yang memberikan penjelasan

(Pihak Keluarga Pasien) (Petugas Medis/Dokter)

....................................... .....................................

Saksi I Saksi II

(Pihak keluarga pasien) (Petugas Medis)

....................................... ....................................