Bidan Puji Rahayu, Amd. Keb Bidan Puji Rahayu, Amd.

Keb
Pekon Tembelang Pekon Tembelang
No.Telp +6282186888114 No.Telp +6282186888114
K /I / KB/ 04 K /I / KB/ 04

KARTU KARTU
PESERTA KB PESERTA KB

Nama Peserta KB : Nama Peserta KB :

Nama Suami : Nama Suami :
Tgl. Lahir/Umur Istri : Tgl. Lahir/Umur Istri :
Alamat Peserta KB : Alamat Peserta KB :

Nomor Seri Kartu : Nomor Seri Kartu :

Tahun Tahun
Nama Klinik KB : Nama Klinik KB :
Nomor Kode Klinik KB : Nomor Kode Klinik KB :
………………………………… …………………………………

( ………………. ) ( ………………. )

Metoda Kontrasepsi : Metoda Kontrasepsi :

Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai : Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai :
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :
(Khusus Implant/IUD) (Khusus Implant/IUD)

DIPESAN DIPESAN
KETERANGAN KETERANGAN
KEMBALI KEMBALI