PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN/RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien : ..........................................Umur : ................................................................

SURAT PERNYATAAN

Nama Suami/Orang tua/Keluarga : atau

Pasien : ........................................

Umur : .........................................

Alamat : .................................................

Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dan jelas tentang kondisi pasien, bahwa pasien tersebut:
………………………………………………………………………………………………………………...............................................

..................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Serta kemungkinan terburuk yang mungkin terjadi, dengan ini menyatakan Menolak dirujuk ke Rumah
sakit terdekat (ke fasilitas terdekat yang lebih memadai untuk pelayanan lebih lanjut).

Demikian surat pernyataan penolakan ini dibuat sebenarnya tanpa tekanan dan paksaan pihak
manapun.

Yang memberi tindakan Watunohu, 2016

Dr. Andi Muh. Machrum Pasien

NR.PTT. 21.1.0056488

...........................................

Atau

Suami/Orang tua/Keluarga Pasien

............................................
 PERSETUJUAN TINDAKAN RAWAT RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien : ..........................................Umur : ................................................................

SURAT PERNYATAAN

Nama Suami/Orang tua/Keluarga : atau

Pasien : ........................................

Umur : .........................................

Alamat : .................................................

Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dan jelas tentang tindakan .............................................

..................................................................................................................................................................

Serta efek sampingnya, dengan ini menyatakan setuju diberikan tindakan tersebut dan tindakan lanjutan
yang diperlukan bilamana tidak berhasil.

Dengan menyatakan penolakan rawat Inap Di Puskesmas Watunohu dan meminta kepada pihak
Puskesmas untuk dirawat dirumah pasien yang beralamat di : ......................................

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat sebenarnya tanpa tekanan dan paksaan pihak
manapun.

Kepala Puskesmas Watunohu .............,...............................2010

Nurhana,Am.Keb
Nip.19690608 198903 2 003 Pasien

Yang memberi tindakan ...........................................

.....................................

Atau

Suami/Orang tua/Keluarga Pasien

............................................
 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien : ..........................................Umur : ................................................................

SURAT PERNYATAAN

Nama Suami/Orang tua/Keluarga : atau

Pasien : ........................................

Umur : .........................................

Alamat : .................................................

Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dan jelas tentang tindakan .............................................

..................................................................................................................................................................

Serta efek sampingnya, dengan ini menyatakan tidak setuju diberikan tindakan tersebut .

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya tanpa tekanan dan paksaan pihak manapun.

.............,...............................2010

Pasien

...........................................

Atau

Suami/Orang tua/Keluarga Pasien

............................................