PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUNOHU
Jl.Madising No.1 Desa Watunohu, Kec.Watunohu Kodepos: 93958
Email : puskesmaswatunohu@yahoo.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445 . / SR/PKM – WTH / / 2020

Dirujuk oleh nama 1. Emergency 2. Rawat Jalan

Jabatan Jam Merujuk

Komunikasi Hp Tgl: Bln : Tahun : 2020
Fasilitas yang dituju
Nama Pasien J.Kel L/P Usia :
No.KTP
No.Rujukan BPJS
Alamat Pasien Dusun Desa Kecamatan
Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik Tensi mmHg Nadi x/menit Suhu x/menit

TB x/menit BB Kg Pernapasan x/menit
Tindakan / Therapy yang telah diberikan :

Diagnosa Rujukan
Dokumen yang disertakan

Tanggal 1/13/2023
Yang menerima rujukan Yang merujuk

……………………… ………………………
Nip.

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Rujukan Balik

Dibalas oleh nama Spesialis: Tanggal / Jam

Nama Pasien Usia

No.Identitas/No.Hp J.Kel L/P
No.BPJS
No.Rujukan
Alamat Pasien Dusun Desa Kecamatan :
Anamnesa
Hasil penemuan
khusus :