PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KIOKO
Jln. M.Kanawiah Kel.Bonegunu,Kec.Bonegunu Kode Pos: 93673
e-mail: puskesmas.kioko@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NO.445/ / /2019

Kepada
Yth.

Di-
Tempat

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut pada penderita :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor kartu JKN/BPJS :

Nomor rujukan online :

Dengan hasil pemeriksaan sementara sebagai berikut :

1. Keterangan Medis :

2. Diagnosa :
3. Diferensial Diagnosa :
4. Obat/Tindakan yang diberikan :

5. Tindakan lain :

Demikian surat rujukan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kioko, 2019

Kepala Puskesmas Kioko Yang Memeriksa

DASWATI,SKM …………………………………...
NIP.19651209 198603 1 010