Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBITU
Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat
Kode Puskesmas : P5206052101

SURA KETERANGAN RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama Penderita :
Umur :
Jenis Kelamin :
No telp/Hp :
Alamat :
Telah melakukan perawatan di Puskesmas Lambitu selama …….. ..hari.
Diagnosis :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Keterangan :Sembuh/ Pulang Paksa / di Rujuk / Meninggal
dianjurkan untuk rawat inap Karena indikasi medis sebagaimana tersebut di atas.

Lambitu, 2019

Dokter yang merawat

dr.Arif Kurniawan Taufik


NIP. .

Anda mungkin juga menyukai