DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LAMBITU Desa Kuta, Kecamatan Lambitu, Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat Kode Puskesmas : P5206052101
SURA KETERANGAN RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Penderita : Umur : Jenis Kelamin : No telp/Hp : Alamat : Telah melakukan perawatan di Puskesmas Lambitu selama …….. ..hari. Diagnosis : Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Keterangan :Sembuh/ Pulang Paksa / di Rujuk / Meninggal dianjurkan untuk rawat inap Karena indikasi medis sebagaimana tersebut di atas.