Dokumen Rawat Inap Versi 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WANARAYA
Jl. Desa Sidomulyo Rt. 11 Kecamatan Wanaraya Kabupaten Barito Kuala Kode Pos 70563
Email : puskesmas.wanaraya@gmail.com
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : dr. IRWAN SUHENDAR
NIP : 19770924 201410 1 001
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Terapi :
Disarankan untuk menjalani rawat inap.
Wanaraya, ………………20…
Dokter yang memeriksa
dr. IRWAN SUHENDAR

NIP. 19770924 201410 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT MASUK RAWAT INAP
Nama : Tanggal masuk :
Umur : Ruangan / Bed :
Alamat :
RPS/Keluhan :
Tanda vital : TD : N : RR :
S : TB : BB :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal keluar:
Status : 1. Sembuh
2. Rujuk ke ………………………………
Wanaraya, ………………20….
Dokter yang memeriksa
dr. IRWAN SUHENDAR

NIP. 19770924 201410 1 001
DINAS KESEHATAN
No. RM :
PENGANTAR NAMA : UMUR :

RAWAT WALI/SUAMI/ISTRI : No. Telp :
INAP ALAMAT :
Berikan catatan singkat penderita meliputi:
1. Anamnesa & Pemeriksaan Fisik :
2. Pemeriksaan Laboratorium (Bila Perlu) :
3. Pengobatan yang Sudah Diberikan :
Wanaraya,……………20….
Mengetahui Dokter yang Memeriksa

Kepala Puskesmas Perawatan
Wanaraya
Waluyo, SKM dr. IRWAN SUHENDAR

NIP. 19740805 199403 102 NIP. 19770924 201410 1 001
DINAS KESEHATAN
DATA PENGOBATAN PASIEN RAWAT INAP

PUSKESMAS PERAWATAN WANARAYA KECAMATAN WANARAYA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
NO. RM :
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Obat yang diberikan
Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml
Wanaraya,…………..20…..
Dokter Puskesmas Wanaraya
dr. IRWAN SUHENDAR

NIP. 19770924 201410 1 001
DINAS KESEHATAN
Nama :
Umur :
Catatan Perkembangan & Delegasi Dokter No. RM :
Status :
Tanda
Tanggal / Jam SOAP
Tangan
SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kepesertaan :
NIK :
No. Telp./HP :
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan: “Kesediaan atas Data Medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh dokter / RS / BPJS Kesehatan Sesuai Kepentingannya”.
Wanaraya,……………20…
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Puskesmas Wanaraya
Waluyo, SKM (…………………………..)

NIP. 19740805 199403 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PELAYANAN

PUSKESMAS WANARAYA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. IRWAN SUHENDAR
Alamat : Desa Sidomulyo, RT 11, Kec. Wanaraya, Kab. Barito Kuala
Izin Praktik : 503/446/011/DPMTSP-BTL/2018
Menerangkan bahwa,
Nama :
Alamat :
No. ASKES / BPJS :
Telah diberikan pelayanan rawat inap selama ( ) hari, dari tanggal ……………20…
sampai dengan ……………..20….
Wanaraya, ……………..20….
Dokter Puskesmas Wanaraya Mengetahui,

Keluarga Pasien
dr. IRWAN SUHENDAR (……………………..)

NIP. 19770924 201410 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DILAKUKAN

TINDAKAN MEDIK BUKAN OPERATIF
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dengan rinci tentang tindakan
yang diperlukan beserta kemungkinan efek samping/risiko dari tindakan tersebut. Maka dengan
ini saya menyatakan menyetujui / tidak menyetujui* dilakukan tindakan:
………………………………………….…………………………………………………………..
yang dilakukan untuk proses pengobatan dan perawatan terhadap saya/……………..……saya*
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
oleh dokter/tenaga kesehatan yang menangani saya. Dan apabila timbul efek yang tidak
diharapkan atas pernyataan saya tersebut saya tidak akan menuntut atau menyalahkan tim medis
atau pihak Puskesmas Wanaraya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wanaraya, …………………20……
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Wanaraya
Waluyo, SKM (………………………………)

NIP. 197408051994031002
DINAS KESEHATAN
RINGKASAN KELUAR (RESUME MEDIS)
Nama : Tgl. Masuk :

Umur : Tgl. Keluar :
No. RM : Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar :
I. Pengobatan / Tindakan Selama Perawatan
II. Hasil-Hasil Pemeriksaan Penunjang
III. Perkembangan Selama Perawatan
Keadaan Waktu Keluar Sembuh Membaik Berobat Jalan Meninggal
IV. Catatan
Cara Keluar Atas Izin Plg Paksa Lari Dirujuk ke RS
Wanaraya,
Dokter yang Memeriksa
dr. IRWAN SUHENDAR

NIP. 19770924 201410 1 001

Dokumen Rawat Inap Versi 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Rawat Inap Versi 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. IRWAN SUHENDAR

NIP : 19770924 201410 1 001

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada

Disarankan untuk menjalani rawat inap.

Dokter yang memeriksa

dr. IRWAN SUHENDAR

SURAT MASUK RAWAT INAP

Nama : Tanggal masuk :

Umur : Ruangan / Bed :

Dokter yang memeriksa

dr. IRWAN SUHENDAR

PENGANTAR NAMA : UMUR :

Berikan catatan singkat penderita meliputi:

1. Anamnesa & Pemeriksaan Fisik :

2. Pemeriksaan Laboratorium (Bila Perlu) :

3. Pengobatan yang Sudah Diberikan :

Mengetahui Dokter yang Memeriksa

Waluyo, SKM dr. IRWAN SUHENDAR

DATA PENGOBATAN PASIEN RAWAT INAP

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Dokter Puskesmas Wanaraya

dr. IRWAN SUHENDAR

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Waluyo, SKM (…………………………..)

SURAT KETERANGAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. IRWAN SUHENDAR

Alamat : Desa Sidomulyo, RT 11, Kec. Wanaraya, Kab. Barito Kuala

Izin Praktik : 503/446/011/DPMTSP-BTL/2018

No. ASKES / BPJS :

sampai dengan ……………..20….

Dokter Puskesmas Wanaraya Mengetahui,

dr. IRWAN SUHENDAR (……………………..)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DILAKUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

yang dilakukan untuk proses pengobatan dan perawatan terhadap saya/……………..……saya*

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Waluyo, SKM (………………………………)

RINGKASAN KELUAR (RESUME MEDIS)

Nama : Tgl. Masuk :

I. Pengobatan / Tindakan Selama Perawatan

II. Hasil-Hasil Pemeriksaan Penunjang

III. Perkembangan Selama Perawatan

Keadaan Waktu Keluar Sembuh Membaik Berobat Jalan Meninggal

Cara Keluar Atas Izin Plg Paksa Lari Dirujuk ke RS

dr. IRWAN SUHENDAR

Anda mungkin juga menyukai