PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASARI
Jl. Raya Arjasari Nomor. 02 Km. 05 Arjasari Kode Pos 40379
Email : pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN VAKSIN COVID-19
NOMOR : 027 / 140 / I / 2021 / PKM
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Bertempat di Puskesmas Arjasari, terdapat vaksin yang tidak sesuai dosis, antara lain :
No Nama Vaksin Jumlah Keterangan
1 VAKSIN CORONAVAC (SARS-CoV-2 Inactive) 2 Dosis kurang dari 0,5 ml

Vaksin tersebut diperiksa dan tidak memungkinkan untuk digunakan

Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pelaksana Vaksinator Staff Logistik PIC.Vaksinasi Apoteker Puskesmas Arjasari

Nenden Rosita,A.Md.Keb Raisa Listiani,AMd.Farm Evi Sofia Basri,S.KM apt.Febrian Arbyputra, S.Farm

Menyetujui
Kepala Puskesmas Arjasari

Hj.Sri Mujiwati, SKM., MM

NIP.19730531 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASARI
Jl. Raya Arjasari Nomor. 02 Km. 05 Arjasari Kode Pos 40379
Email : pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN VAKSIN COVID-19
NOMOR : 027 / 385 / III / 2021 / PKM-ARJ
Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Bertempat di Puskesmas Arjasari terdapat kelebihan vaksin untuk direlokasikan kepada puskesmas lain :
No Nama Vaksin Jumlah Keterangan
1 VAKSIN CORONAVAC (SARS-CoV-2 Inactive) 1

Vaksin tersebut dikembalikan kepada UPT Gudang Vaksin untuk selanjutnya direlokasikan kepada puskesmas yang lain.
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Koordinator Vaksinator Staff Logistik PIC.Vaksinasi Apoteker Puskesmas Arjasari

Aghnia Nailah, A.Md.Kep Raisa Listiani,AMd.Farm Evi Sofia Basri,S.KM apt.Febrian Arbyputra, S.Farm
NIP 19960422 201903 2 006 NIP19920620 201101 2 001 NIP19910930 201903 2 001 NRP 873.3204.04.01.010

Menyetujui
a.n Kepala Puskesmas Arjasari

Eri Erawan, S.E

NIP. 19670409 198803 1 004

Diterima Oleh

……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASARI
Jl. Raya Arjasari Nomor. 02 Km. 05 Arjasari Kode Pos 40379
Email : pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN VAKSIN COVID-19
NOMOR : 027 / / IX / 2021 / PKM-CBY
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Bertempat di Puskesmas Cibeunying terdapat vaksin emendekari exp akan dikembalikan :
No Nama Vaksin Jumlah Keterangan
1 Vaksin Sinopharm 10 1 Dosis Kurang

Vaksin tersebut dikembalikan kepada UPT Gudang Vaksin karena mendekati exp dan akan ditukar dengan vaksin single
dose/multidose.
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Koordinator Vaksinator Staff Logistik PIC.Vaksinasi Apoteker Puskesmas Arjasari

Intan B. Putri, Amd. Keb. Apt.Nur Fajrina, S.Farm Intan B. Putri, Amd. Keb. apt.Nur Fajrina, S.Farm

Menyetujui
a.n Kepala Puskesmas Arjasari

dr. Nita Emilia Thamrin

NIP.

Diterima Oleh

……………………………………