PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN COVID

Nomor : 870/ /P6401060101/PKM.LI/II/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal 3 bulan Februari tahun 2021 telah dilaksanakan pemeriksaaan dengan teliti
dan seksama di Gudang Obat Puskesmas Long Ikis untuk jenis vaksin yang diterima dan yang akan
digunakan untuk vaksinasi tenaga kesehatan, telah ditemukan vaksin yang tidak sesuai dengan takaran
dosisnya. Untuk kemudian dikembalikan ke Gudang Farmasi Kota. Adapun jumlah vaksin yang tidak
sesuai dengan takaran dosis yaitu :

No. Nama Sediaan Satuan merk No. Batch Tgl. ED Jumlah Keterangan
1 Vaksin Covid Vial SINOVAC 202011042 01-11-2023 3 Tidak mencapai
takaran dosis

Demikian berita acara ini di buat dengan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Long Ikis, 3 Februari 2021

Mengetahui, Yang Menyerahkan

Kepala UPTD Puskesmas Long Ikis Petugas Gudang Obat Puskesmas

Sukardi, Amd. Kep Apt. Achmad Heriyanto, S.Farm

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19900204 201903 1 009

Kepala UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Yang Menerima

Kabupaten Paser Petugas Gudang Obat GFK

Yayilatul Rochma, S.Si., Apt M. Nasaruddin, AMF

NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19871116 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

Vaksin kurang dosis di PUSKESMAS LONG IKIS berjumlah 3 vial

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN COVID

Nomor : 870/ /P6401060101/PKM.LI/II/2021

Pada hari ini, Selasa tanggal 16 bulan Februari tahun 2021 telah dilaksanakan pemeriksaaan dengan
teliti dan seksama di Gudang Obat Puskesmas Long Ikis untuk jenis vaksin yang diterima dan yang akan
digunakan untuk vaksinasi tenaga kesehatan, telah ditemukan vaksin yang tidak sesuai dengan takaran
dosisnya. Untuk kemudian dikembalikan ke Gudang Farmasi Kota. Adapun jumlah vaksin yang tidak
sesuai dengan takaran dosis yaitu :

No. Nama Sediaan Satuan merk No. Batch Tgl. ED Jumlah Keterangan
1 Vaksin Covid Vial SINOVAC 202011042 01-11-2023 1 Tidak mencapai
takaran dosis

Demikian berita acara ini di buat dengan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Long Ikis, 16 Februari 2021

Mengetahui, Yang Menyerahkan

Kepala UPTD Puskesmas Long Ikis Petugas Gudang Obat Puskesmas

Sukardi, Amd. Kep Apt. Achmad Heriyanto, S.Farm

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19900204 201903 1 009

Kepala UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Yang Menerima

Kabupaten Paser Petugas Gudang Obat GFK

Yayilatul Rochma, S.Si., Apt M. Nasaruddin, AMF

NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19871116 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

Vaksin kurang dosis di PUSKESMAS LONG IKIS berjumlah 1 vial

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN COVID

Nomor : 870/ /P6401060101/PKM.LI/II/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal 10 bulan Februari tahun 2021 telah dilaksanakan pemeriksaaan dengan teliti
dan seksama di Gudang Obat Puskesmas Long Ikis untuk jenis vaksin yang diterima dan yang akan
digunakan untuk vaksinasi tenaga kesehatan, telah ditemukan vaksin yang tidak sesuai dengan takaran
dosisnya. Untuk kemudian dikembalikan ke Gudang Farmasi Kota. Adapun jumlah vaksin yang tidak
sesuai dengan takaran dosis yaitu :

No. Nama Sediaan Satuan merk No. Batch Tgl. ED Jumlah Keterangan
1 Vaksin Covid Vial SINOVAC 202011042 01-11-2023 2 Tidak mencapai
takaran dosis

Demikian berita acara ini di buat dengan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Long Ikis, 10 Februari 2021

Mengetahui, Yang Menyerahkan

Kepala UPTD Puskesmas Long Ikis Petugas Gudang Obat Puskesmas

Sukardi, Amd. Kep Apt. Achmad Heriyanto, S.Farm

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19900204 201903 1 009

Kepala UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Yang Menerima

Kabupaten Paser Petugas Gudang Obat GFK

Yayilatul Rochma, S.Si., Apt M. Nasaruddin, AMF

NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19871116 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

Vaksin kurang dosis di PUSKESMAS LONG IKIS berjumlah 2 vial

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN COVID

Nomor : 870/ /P6401060101/PKM.LI/II/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal 25 bulan Februari tahun 2021 telah dilaksanakan pemeriksaaan dengan teliti
dan seksama di Gudang Obat Puskesmas Long Ikis untuk jenis vaksin yang diterima dan yang akan
digunakan untuk vaksinasi tenaga kesehatan, telah ditemukan vaksin yang tidak sesuai dengan takaran
dosisnya. Untuk kemudian dikembalikan ke Gudang Farmasi Kota. Adapun jumlah vaksin yang tidak
sesuai dengan takaran dosis yaitu :

No. Nama Sediaan Satuan merk No. Batch Tgl. ED Jumlah Keterangan
1 Vaksin Covid Vial SINOVAC 202011042 09-11-2023 1 Tidak mencapai
takaran dosis

Demikian berita acara ini di buat dengan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Long Ikis, 25 Februari 2021

Mengetahui, Yang Menyerahkan

Kepala UPTD Puskesmas Long Ikis Petugas Gudang Obat Puskesmas

Sukardi, Amd. Kep Apt. Achmad Heriyanto, S.Farm

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19900204 201903 1 009

Kepala UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Yang Menerima

Kabupaten Paser Petugas Gudang Obat GFK

Yayilatul Rochma, S.Si., Apt M. Nasaruddin, AMF

NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19871116 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 Email : puskesmas.longikis@gmail.com

Vaksin kurang dosis di PUSKESMAS LONG IKIS berjumlah 1 vial