Tata Naskah PKM Lomg Ikis Juni 2022 Fix

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LONG IKIS
PEDOMAN TATA NASKAH

TAHUN 2022
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Long Ikis dapat diselesaikan dengan baik. Dalam proses penyusunan
dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan
seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Long Ikis
yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen
dalam kegiatan Puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Long Ikis, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua.
Kepala UPTD Puskesmas Long Ikis,
dr. Ferry SUmanto

NIP. 19860325 200403 1 001
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Ikis

ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Dasar Penetapan Tata Naskah.................................................................1
C. Pengertian Tata Naskah...........................................................................2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS........................................................3
BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS..........................................................5

A. Naskah Dinas Arahan...............................................................................5
1. Naskah Dinas Pengaturan..................................................................5
a. Peraturan..................................................................................... 5
b. Pedoman......................................................................................5
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)..........................................7
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)............................................15
3. Naskah Dinas Penugasan................................................................19
a. Surat Perintah............................................................................19
b. Surat Tugas................................................................................21
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas................................................24
B. Naskah Dinas Korepondensi...................................................................24
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern................................................24
a. Nota Dinas..................................................................................24
b. Disposisi.....................................................................................26
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern.............................................27
3. Surat Undangan...............................................................................30
4. Naskah Dinas Khusus......................................................................32
a. Surat Kuasa................................................................................32
b. Berita Acara................................................................................34
c. Surat Keterangan.......................................................................36
d. Surat Pengantar.........................................................................39
e. Pengumuman.............................................................................41
5. Naskah Dinas Lainnya......................................................................43
a. Laporan......................................................................................43
b. Telaah Staf.................................................................................45
c. Notula.........................................................................................47

iii
d. Daftar Hadir................................................................................49
e. Rekomendasi.............................................................................50
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas....................................53
g. Surat Panggilan..........................................................................55
h. Manual Mutu...............................................................................57
i. Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas................................58
j. Perencanaan Tingkat Puskesmas..............................................61
k. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan.....................................64
BAB IV PENYUSUNAN NASKAH DINAS..................................................................68

A. Persyaratan Penyusunan........................................................................68
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas...............................68
C. Penomoran Naskah Dinas......................................................................69
D. Nomor Halaman......................................................................................72
E. Ketentuan Jarak Spasi............................................................................72
F. Penggunaan Huruf..................................................................................72
G. Lampiran.................................................................................................72
H. Ruang Tanda Tangan.............................................................................73
I. Penentuan Batas / Ruang Tepi...............................................................73
J. Media / Sarana Naskah Dinas................................................................74
K. Kata Penyambung.................................................................................. 75
L. Tembusan...............................................................................................75
M. Lampiran.................................................................................................76
N. Pengaturan Paraf pada Naskah Dinas...................................................76
O. Penggunaan Kop Naskah Dinas.............................................................76
P. Model dan Isi Kop Sampul Naskah.........................................................77
BAB V PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN............................................79

A. Tujuan Proses.........................................................................................79
B. Tanggung Jawab dan Wewenang...........................................................79
C. Uraian Umum..........................................................................................79
D. Kebijakan................................................................................................ 83
BAB VI PENUTUP..................................................................................................... 85

BAB I
PENDAHULUA
N
A. Latar Belakang
Penyelenggaraan Puskesmas dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar penyelenggaraan yang ditetapkan dan peraturan perundang-undangan
serta pedoman yang berlaku.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi
manajemen UPTD. Puskesmas Long Ikis sangat penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman (Regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPTD. Puskesmas Long
Ikis. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Long Ikis untuk
menyusun kelengkapan tata naskah, terkait dengan upaya peningkatan mutu dan
kinerja UPTD. Puskesmas Long Ikis. Dalam pedoman tata naskah ini dicantumkan
cara penulisan Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Pedoman/Panduan, Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK), dan Standar Operasional Prosedur (SOP). Terdapat tata
penomoran untuk Kebijakan dan SOP.
B. Dasar Penetapan Tata Naskah

Sebagai dasar penetapan pedoman tata naskah UPTD.Puskesmas Long Ikis :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
1
3. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan
di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Bupati Paser Nomor 17 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Paser.
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
C. Pengertian Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah UPTD. Puskesmas Long Ikis adalah sistem
pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen Puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Dalam penyelenggaraan dokumen manajemen Puskesmas meliputi
Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Renstra), Pedoman Mutu, Pedoman/Panduan
yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur (SOP), Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP), serta Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
Dokumen penyelenggaraan UKM dan UKP meliputi kebijakan, pedoman
mutu, Renstra, PTP, pedoman/panduan KAK, dan SOP. Dokumen eksternal adalah
buku, peraturan, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di
dalam penyusunan dokumen Puskesmas.
2
BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar mutu puskesmas.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Upaya Kesehatan
Perorangan. Dokumken-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas, dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana lima tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
8. Administrasi Umum
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur
4. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap Program
C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan :

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
3
2. SOP klinis
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen administrasi kepegawaian, seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan, dan
sebagainya.
4
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan
naskah dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai
berikut :
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa
produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Peraturan
Ketentuan lebih lanjut tentang pengertian, kewenangan, format, dan tata
cara penulisan peraturan diatur dengan peraturan perundang-undangan.
b. Pedoman
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan, maka
FKTP membuat/menyusun sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan yaitu :
1) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan
untuk setiap kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
5
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5) Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI & TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN ATAU RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit

Kerja KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
6
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah
Kegiatan BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan
Pelayanan BAB I
DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas.
Bagi Puskesmas yang telah mengunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh bagian tata usaha
Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar
dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah
7
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
4) Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU No.29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU No.36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5) Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap.
b) Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur Kerja, disingkat PK)
c) Prosedur untuk melakukan tindakan
d) Prosedur penatalaksanaan
e) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
f) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : Protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)” sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Prosedur Operasional (SPO)” yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6) Tujuan penyusunan SOP.
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
8
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
d) Contoh : SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8) Format SOP
a) Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b) Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
d) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom, misalnya : nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagian alir, persiapan
alat dan bahan, dan lain-lain namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.
9
Contoh Format SOP :
JUDUL
No. Dokumen :....../SOP/PKM.LI/2023
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD. dr. Ferry Sumanto
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala FKTP
NIP.19860325 201403 1 001
LONG IKIS
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Bagan Alir (bila

perlu)
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10.Rekaman historis
Tanggal Mulai
perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur/langkah-langkah,
bagan alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, unit terkait, dokumen
terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
10
e) Petunjuk pengisian SOP
(1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Paser
dan logo Bakti Husada.
(2) Kotak Kop/heading diisi sebagai berikut :
(a) Heading dicetak halaman pertama.
(b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
(c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
(d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di UPTD Puskesmas Long Ikis, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
(e) Nomor revisi diisi dengan status revisi, menggunakan
angka.
(f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
(g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misalnya 1/5). Namun,
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
(h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
(3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
(a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbuLIan multi
persepsi.
(b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ..…”.
(c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No.005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
(d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
11
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
(e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
(f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
(g) Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir, dokumen terkait.
(h) Diagram alir / bagan alir (flow chart) : di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro :
(01) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
(02) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :
 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :
 Keputusan : Ya
?
Tidak
12
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
f) Syarat penyusunan SOP :

(1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja terebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
(3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
(4) SOP jangan menggunakan Kalimat majemuk. Subjek, Predikat
dan Objek harus jelas.
(5) SOP harus menggunakan Kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
(6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
13
g) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP :
(1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
(a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(c) Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu.
5) Lakukan uji coba.
6) Lakukan perbaikan daftar tilik.
7) Standarisasi daftar tilik.
(f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
∑ 𝑌𝑎
Compliance Rate (CR) = 𝑥 100%
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
14
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian/seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
(d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu Keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan /
material / peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3) Menetapkan pelimpahan wewenang
b. Wewenang penetapan dan penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan
adalah pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat
negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
15
c) Nomor keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
e) Judul keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) Tulisan Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa diketik seluruhnya
dengan huruf kapital;
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari :
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya
Keputusan;
b) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan;
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut :
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskanyang diketik dengan huruf kapital
dan diikuti kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital;
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
yang ditulis dengan huruf awal kapital;
c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
4) Batang Tubuh :
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum
Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki :
Bagian kaki Keputusan terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
16
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab dibidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi
Keputusan;
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah, yang
terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan, tanda tangan, nama
pejabat penanda tangan, dan dibubuhi nama jabatan dan nama lengkap ditulis
dengan huruf awal kapital;
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
f. Hal yang perlu diperhatikan
Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan Keputusan yang bersifat
pengaturan disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Contoh Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
Jl Negara KM 84 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
Kode Pos 76282 WA Center 0813 5238 0230 Email : puskesmas.longikis@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS
NOMOR : 440/ /P640106010/PKM.LI/TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS,
Menimbang : a. bahwa dalam

……………………………………….......................
…………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………
………………...;
17
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Long Ikis tentang
…………………………………….
…………………………………………………………
………………...;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor …. Tahun

……… tentang............................................................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ….. Tahun ……
tentang............................................................................;
3. Peraturan Kepala Daerah Kabupaten Paser Nomor …..
Tahun ……… tentang.................................................;
4. Peraturan Bupati Paser Nomor ….. Tahun........tentang
………………………………………………………
………………… ; Dst …………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS

TENTANG
…………………………………………………………………...
KESATU : …………………………………………………….. dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dst
…………
Ditetapkan Di : Long
Ikis
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS,
Nama kepala Puskesmas (tanpa gelar)
18
Contoh Format Lampiran
Lampiran Lampiran : Keputusan Kepala Uptd

Font Arial 10 pt, 1 spasi, keseluruhan huruf kapital, Puskesmas Long Ikis
Nomor : ….. …….
diletakkan di bagian kanan, judul, nomor, tanggal dan
Tanggal : …………………………
perihal lampiran harus sesuai dengan judul (kepala) Tentang : ………………………………………….
2 spasi
JUDUL
2 spasi
Isi lampiran……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
Dst ……
1
Isi Lampiran
Font Arial 12 pt, spasi 1,5

Penandatanganan
Font Arial 12 pt, penandatanganan ditulis dengan
3 spasi
keseluruhan huruf kapital, diletakkan dibagian kanan, nama
ditulis tanpa gelar dan NIP, serta setiap kata diawali dengan
huruf kapital. Nama Kepala Puskesmas
3. Naskah Dinas Penugasan

a. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi perintah
yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan
lingkup fungsi, tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
Format surat perintah :
1) Kepala. Bagian kepala surat perintah terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo, nama intansi, alamat instansi,
yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris.
19
b) Kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
c) Nomor,yang berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang tubuh. Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal-hal
sebagai berikut :
a) Konsideran meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah
b) Diktum dimulai dengan kata Memberi Perintah secara simetris
diikuti kata Kepada ditepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas.
c) Dibawah kata Kepada diketik kata Untuk yang berisi tentang hal-hal
yang harus dilaksanakan, waktu, dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3) Kaki. Bagian kaki surat perintah ditempatkan disebelah kanan bawah
yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal surat perintah tugas
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya.
e) Cap dinas.
4) Distribusi dan tembusan :

a) Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan :
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan/dasar
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
20
Contoh Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
Jalan Negara KM 84 Desa Atang Pait RT 1 Nomor 054 Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser
KodePos 76282 WA Center 0813 5238 0230 Email : puskesmas.longikis@gmail.com
SURAT PERINTAH
NOMOR : 090.1 / /P64001060101/PKM.LI/Bln/Thn
Dasar : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Memberi Perintah :
Kepada : 1.………………………………………………..
2………………………………………………..
3.………………………………………………..
4…………..dan seterusnya
untuk : ….……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
(tanda tangan & cap dinas)
Nama Lengkap
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
21
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala. Bagian kepala surat tugas terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama jabatan dan nama
intansi, yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simketris.
(2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang tubuh. Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal-hal
sebagai berikut :
(1) Konsideran meliputi pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas
(2) Diktum dimulai dengan kata Memberi Perintah secara simetris
diikuti kata Kepada ditepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas.
(3) Dibawah kata Kepada diketik kata Untuk yang berisi tentang hal-
hal yang harus dilaksanakan, waktu, dan tempat pelaksanaan
kegiatan.
c) Kaki. Bagian kaki surat tugas ditempatkan disebelah kanan bawah
yang terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal surat tugas
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya.
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan tembusan
a) Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan/dasar
22
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
Contoh Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
Jalan Negara KM 84 DesaAtangPait RT 1 Nomor 054 Kecamatan Long IkisKabupatenPaser
SURAT TUGAS
NOMOR : 090.1 / /P6401060101/PKM-LI/Bln/Thn
Dasar : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Memberi Tugas :
Kepada : 1…………………………………………
2………………………………………….
3……………………….dan seterusnya
untuk : ….……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
(Tanda Tangan & Cap Dinas)
Nama Lengkap
23
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) adalah surat perintah perjalanan
dinas kepada Pejabat Negara, Pimpinan dan anggota DPRD, PNS, Kepala
Desa, Sekdes, Perangkat Desa dan PTT untuk melakukan perjalanan dinas
serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
Ketentuan lebih lanjut tentang ST, SPPD, dan Laporan Perjalanan Dinas
diatur dalam Peraturan Bupati tersendiri.
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota
dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan.
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop nota dinas terdiri dari nama lembaga dan unit kerja yang
diketik secara simetris ditengah atas.
(2) Kata nota dinas ditulis dengan huruf kapital secara simetris
(3) Kata nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris
(4) Kata Yth, dari, hal ditulis dengan huruf awal kapital
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Kaki.
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan
tembusan (jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas
b) Tembusan nota dinas berlaku dilingkungan intern instansi
24
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan kode
klasifikasi arsip,nomor nota dinas, bulan dan tahun.
Contoh Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
NOMOR : 440/ /P6401060101/PKM-LI/NotaDinas-TU /Bln/Thn
Yth. : ……………………………………………………….
Dari : ……………………………………………………….
Hal : ……………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP. ……………………
Tembusan :
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
25
b. Disposisi
1) Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/tanggapan
terhadap surat masuk, diketik secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu
kesatuan dengan surat masuk.
2) Bentuk dan ukuran
Lembar disposisi dibuat dalam bentuk formulir dengan ukuran 21,5 cm x
16,5 cm (setengah halaman F4). Setiap surat masuk yang diterima oleh
unit pengolah (central file) diberi lembar disposisi rangkap 2, satu
lembar untuk unit pengolah dan satu lembar lagi untuk tujuan disposisi.
3) Penempatan disposisi
Lembar disposisi di unit pengolah disimpan di tickler file untuk
mengingatkan unit kerja/pelaksana tujuan disposisi bila waktu
penyelesaian surat sudah berakhir.
Contoh format
Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan kepada :
Isi Disposisi
Tanda tangan/Paraf
Tanggal, bulan & tahun
26
Cara pengisian lembar disposisi :
1. Kolom surat dari : Diisikan asal naskah dinas
2. Kolom diterima tanggal : Diisikan tanggal naskah dinas diterima
3. Kolom tanggal surat : Diisikan tanggal naskah dinas
4. Kolom nomor agenda Diisikan kode klasifikasi dan nomor urut
5. Kolom nomor surat : Diisikan nomor naskah dinas
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu surat
dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain diluar instansi atau organisasi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari :
a) Kop surat dinas, yang berisi logo dan nama instansi secara simetris.
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas.
c) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah kop surat dinas.
d) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor
e) Kata Yth., ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat.
f) Alamat surat, ditulis di bawah Kepada Yth.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
27
a) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap pejabat/penandatangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
d) Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan.
e) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (Jika
ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya.
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa di akhiri tanda baca
28
Contoh format Surat Undangan Eksternal

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800 /…../PKM.LI/Bln/Thn Long Ikis, ………………………….

Sifat :
Lampiran :
Hal : sesuai isi undangan
Yth.
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
……………(Alinea pembuka)……………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………(Alinea isi)…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………(Alinea penutup)…………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan & cap
instansi)
Nama Pemangku Jabatan

NIP. ………………………..
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
29
3. …………………………….
30
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat Undangan, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (unutk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
non pejabat negara).
b) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik disebelah kiri di bawah kop
Surat Undangan.
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat diketik di sebelah kanan
atassejajar/sebaris dengan nomor
d) Kata Yth., diketik dibawah hal, diikuti dengan nama jabatan dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan)
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari :
a) Alinea pembuka
b) Isi Surat Undangan, yang meliputi hari, tanggal, pukul, tempat dan
acara.
c) Alinea penutup
3) Kaki
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf
awal kapital.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Format Surat Undangan sama dengan format surat dinas, yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada Surat
Undangan dapat ditulis pada lampiran.
2) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
31
Contoh format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 76282 WA Center 0813 5238 0230 Email : puskesmas.longikis@gmail.com
Nomor : 800/…../PKM.LI/Bln/Thn Long Ikis, ………………………….

Sifat :
Lampiran :
Hal : sesuai isi undangan
Yth.
…………………………………..
…………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………… :
Hari : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Waktu : Pukul …………………….
Tempat : …………………………….
Acara : …………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
(Tanda tangan & cap instansi)

NIP. ……………………......
Tembusan :
1……………………..
2……………………..
32
3……………………..
33
Contoh format Lampiran Surat Undangan
Lampiran : Surat ………………………

……………………………..
Nomor : 800/…../PKM.LI/Bln/Thn
Tanggal : ……………………………..
DAFTAR NAMA PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan& cap Instansi)

NIP. ………………………..
4. Naskah Dinas Khusus

a. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) Judul surat kuasa
(3) Nomor surat kuasa
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
34
c) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak
yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
Contoh format Surat Kuasa :

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : 008/......../ BLN / THN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Memberi kuasa kepada
:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Untuk ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Long Ikis, ……………………………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(tanda tangan) (materai & tanda
tangan) Nama lengkap Nama lengkap
35
b. Berita Acara
1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) Judul berita acara
(3) Nomor berita acara
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
(1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama jabatan para pihak
yang membuat berita acara.
(2) Substansi berita acara
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
36
Contoh format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : 00/...... / BLN/ THN
Pada hari ini, ………… tanggal ….., bulan ……………., tahun ………, kami masing-
masing :
1. ……………………. (Nama pejabat).................(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. …………………….(pihak lain) ……………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
telah melaksanakan :
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesunguhnya berdasarkan …………………………………

……………………………………..
Dibuat di ………………………….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(tanda tangan) (tanda tangan)
Nama lengkap Nama lengkap
Mengetahui/
Mengesahkan Nama
Pejabat,
(tanda tangan)
Nama lengkap
37
c. Surat keterangan
1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai
hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat sesuai dengan
fungsi, tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
(1) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan diketik dengan huruf kapital.
(2) Judul surat keterangan
(3) Nomor surat keterangan
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat identitas pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
38
Contoh format Surat Keterangan tentang seseorang

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 02/.... ./PKM.LI / Bln / Tahun

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat, Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat, Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
dan seterusnya
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Tempat, tanggal, bulan,

tahun Nama Jabatan
(tanda tangan & cap instansi)
Nama Lengkap
NIP. …………………
39
Contoh format Surat Keterangan tentang hal/peristiwa

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 02/...../PKM.LI / Bln/ Thn

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat, Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ……………., Tanggal ….. bulan …… tahun
……….. telah terjadi hal/peristiwa :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan
seterusnya…………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal, bulan,

tahun Nama Jabatan
(tanda tangan & cap dinas)
Nama Lengkap
NIP. …………………
40
Contoh Surat Keterangan Kematian

DINAS KESEHATAN
Surat Keterangan Kematian
No :..../ UGD/..../....
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................
Jabatan : ..............................
Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudari :
Nama Lengkap : ..............................

Nomor Ktp : ...........................
Jenis Kelamin : ...........................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................
Alamat : ...........................
Diagnosa : ...........................
Pada tanggal ...........................tepatnya pada pukul ............................
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya
dan sebijak-bijaknya.
Tempat, Tanggal/bulan/tahun
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa
...........................
41
Contoh Format Surat Keterangan Visum et Revertum
DINAS KESEHATAN
Nomor :001/VER/PKM-LI/IV/2022
Lampiran :-
Perihal : Hasil Visum et Repertum
........................................................................................................................
“Pro Justitia”
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter
....................................................................................................................................................
................. ..................................................................................................................................
................................... ................................................................................................................
..................................................... ..............................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................tersebut
adalah :----------------------------------
Nama : --------------------------
Tempat, Tanggal Lahir : ------------------------------
Jenis Kelamin : ---------------------------------------------------------------
Agama : ---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------
Alamat : ---------
Menurut surat tersebut korban diduga mengalami -----------------------
HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------------

1. ..........................................................................................................................................
....
2. ..........................................................................................................................................
.....
3. ..........................................................................................................................................
.....
42
dst............................................................................................................
...................................................................................
-----------------------------------------------
KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------------
....................................................................................................................................................
................. ..................................................................................................................................
................................... ................................................................................................................
..................................................... ..............................................................................................
.......................................................................----------------------------------------------------------------
---------------------------------.---------------
Demikian Terhadap korban telah dilakukan perawatan
luka.-.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat,tgl/bln/thn
Dokter UPTD. Puskesmas Long Ikis
................................................
NIP. ...............................
43
Contoh Format Surat Kerterangan Sehat
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

No : / 17060301 / SKD / / 20.....
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pada Puskesmas Long
Ikis,
adalah Dokter Pemerintah yang berkedudukan pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser, dan menjalankan kewajiban dengan :
mengangkat sumpah yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa saya telah memeriksa seseorang dengan :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Permintaan dari : Yang bersangkutan

Dengan surat tanggal : -
Nomor : -
Selanjutnya berpendapat bahwa pada hari ini yang diperiksa dalam keadaan S e h a
t
Yang termasuk dalam Klasse : tanpa Klasifikasi dari Lampiran A.I Keuringsreglement.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : Dikeluarkan di :
1. Surat Keterangan ini hanya Pada tanggal :
Berlaku selama 3 (tiga) bulan
Sejak tanggal dikeluarkan
2. Tekanan Darah : Dokter yang memeriksa
3. Tinggi Badan :
4. Berat Badan :
5. Buta Warna :
6. Gol. Darah : (NAMA DOKTER)

7. Surat ini tidak meyatakan bebas Covid-19 Nip.
44
8. Rapid Tes Covid-19 : Tidak dilakukan
9. Saat pemeriksaan tidak ditemukan gejala batuk pilek
d. Surat Pengantar
1) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat sesuai dengan
fungsi, tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala.Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas
(2) Nomor
(3) tanggal
(4) Nama jabatan/alamat yang dituju
(5) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari :
(1) Nomor urut
(2) Jenis yang dikirim
(3) Banyaknya naskah/barang
(4) keterangan
c) Kaki.
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
(1) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
(a) Nama jabatan pembuat pengantar
(b) Tanda tangan
(c) Nama dan NIP
(d) Stempel jabatan/instansi
(2) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(a) Nama jabatan penerima
(b) Tanda tangan
(c) Nama dan NIP
(d) Cap instansi
(e) Nomor telepon/faksimile
45
(f) Tanggal penerimaan
d) Hal yang perlu diperhatikan
46
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar kesatu untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
e) Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
Contoh format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Tempat, tgl., bln., thn.
Kepada Yth.
…………………………………
…………………………………
Di –Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : 03.00/...... / Bln/ Thn
No.
Naskah Dinas yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Urut
Diterima tanggal ……………………………….......

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
(tanda Tangan & stempel) (tanda Tangan & stempel)
Nama Lengkap Nama Lengkap
No. telepon ………………………
47
e. Pengumuman
1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumunan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(2) Tulisan pengumuman dicantumkan dibawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya.
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
(4) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
b) Batang tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
(2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital
(5) Cap dinas
d) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu
48
(2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan
Contoh format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor : 01.00/......./ Bln/ Thn
TENTANG
……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Nama Jabatan,
(tanda tangan & cap
instansi)
Nama Lengkap
49
5. Naskah Dinas Lainnya
a. Laporan
1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh Pejabat/staf yang diberi
tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan dan diketik dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan.
(2) Materi laporan yang terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi dan hal lain yang perlu dilaporkan.
(3) Simpulan dan saran sebagai bahan masukan dan
pertimbangan.
(4) Penutup yang merupakan akhir laporan memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
c) Kaki
Bagian kaki telaah staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan
(2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan yang diketik dengan
huruf awal kapital.
(3) Tanda tangan
(4) Nama lengkap yang diketik dengan huruf awal kapital.
50
Contoh format Laporan
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. Hasil Yang Dicapai
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
D. Simpulan dan Saran
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
E. Penutup
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Dibuat di : ……………………
Pada Tanggal : ……………………
Nama Jabatan Pembuat laporan
(Tanda tangan & Cap dinas)
Nama Lengkap
51
b. Telaah Staf
1) pengertian
Telaah staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani telaah staf
adalah pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala, bagian kepala telaah staf terdiri dari :
(1) Tulisan Telaah Staf diletakkan secara simetris
(2) Kepada pejabat yang menerima telaah staf
(3) Tanggal telaah staf dibuat
(4) Nomor telaah staf sesuai klasifikasi
(5) Lampiran jika ada
(6) Hal yang menjelaskan tentang uraian singkat permasalahan
b) Batang tubuh, bagian batang tubuh telaah staf terdiri dari :
(1) Persoalan, memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan.
(2) Pra anggapan, memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa yang
akan datang.
(3) Fakta yang mempengaruhi, memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.
(4) Analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
(5) Simpulan, memuat intisari hasil telaah, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar
(6) Tindakan yang disarankan, memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
c) Kaki. Bagian kaki telaah staf ditempatkan disebelah kanan bawah,
yang terdiri dari :
52
(1) Nama jabatan pembuat telaah staf, diketik dengan huruf kapital
pada setiap awal kata
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal
kata
(4) Daftar lampiran (jika
diperlukan) Contoh Format Telaah Staf
TELAAH STAF
Kepada : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………
A. Persoalan
B. Pra anggapan
C. Fakta-fakta yang mempengaruhi
D. Analisis
E. Kesimpulan
F. Saran
Nama Jabatan
Nama Lengkap
53
c. Notula
1) Pengertian
Notula adalah naskah dinas yang memuat catatan pelaksanaan
kegiatan sidang/rapat mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan keputusan dan penutupan.
2) Wewenang pembuatan dan penandatangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani notula adalah
pejabat dalam lingkungan instansi/satuan kerja sesuai dengan tugas
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala notula terdiri dari :
(1) Logo dan tulisan unit kerja/perangkat daerah yang diketik
dengan huruf kapital secara simetris
(2) Notula diletakkan secara simetris di tengah atas
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh notula terdiri dari :
(1) Nama kegiatan sidang/rapat
(2) Hari / Tanggal
(3) Waktu sidang/rapat
(4) Acara/agenda
(5) Pimpinan sidang/rapat
(6) Peserta sidang/rapat
(7) Kegiatan sidang/rapat
c) Kaki
Bagian kaki notula ditempatkan disebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
(1) Nama jabatan pembuat notula, diketik dengan huruf kapital
pada setiap awal kata.
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal
kata.
Notula tidak dibubuhi stempel dinas
54
Contoh Format
Notula
NOTULEN
Sidang/Rapat : ………………………………………………………………….
Hari. Tanggal : ………………………………………………………………….
Pukul : ………………………………………………………………….
Acara : 1. ……………………………………………………………….
2..........................................................................dst
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : (Nama Jabatan) ………………………………………………
Sekretaris (jika dianggap : (Nama Jabatan) ………………………………………………
perlu)
Pencatat/Notulis : ………………………………………………………………….
Peserta Sidang/Rapat : ………………………………………………………………….
Hasil Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………………….

2..........................................................................Dst
Notulis
Nama
55
d. Daftar Hadir
1) Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani daftar hadir
adalah pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari :
(1) Kop yang memuat logo dan nama unit kerja/perangkat daerah
dan diletakkan secara simetris di tengah atas.
(2) Tulisan daftar hadir dicantumkan di bawah logo unit
kerja/perangkat daerah, diketik dengan huruf kapital secara
simetris.
(3) Tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar hadir
diketik dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh daftar hadir terdiri dari :
(1) Nomor
(2) Nama
(3) Jabatan
(4) Waktu Kehadiran
(5) Tanda tangan
c) Kaki
Bagian kaki daftar hadir ditempatkan disebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan diketik dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma (,).
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, diketik dengan
huruf awal kapital
56
Contoh Format Daftar Hadir Pertemuan

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari, Tanggal : …………………………………………………

Pukul : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Acara : …………………………………………………
WAKTU TANDA
NO NAMA JABATAN KEHADIRAN
TANGAN
1. 1………………
2. 2………………
3. 3………………
Dst Dst
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …………………
e. Rekomendasi
1) Pengertian
Rekomendasi merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang,
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani rekomendasi
adalah Bupati, pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
57
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari :
(1) Kop yang memuat lambang daerah, dan nama unit
kerja/perangkat daerah dan diletakkan secara simetris di tengah
atas.
(2) Tulisan rekomendasi dicantumkan di bawah lambang daerah
unit kerja/perangkat daerah, diketik dengan huruf kapital secara
simetris.
(3) Tulisan nomor dicantumkan di bawah tulisan rekomendasi
diketik dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh daftar hadir terdiri dari :
(1) Dasar hukum perlunya dibuat rekomendasi
(2) Pertimbangan rekomendasi
(3) Nama / objek
(4) Jabatan / tempat / identitas
(5) Peruntukkan / isi rekomendasi
c) Kaki
Bagian kaki daftar hadir ditempatkan disebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang diketik dengan
huruf awal kapital di akhiri dengan tanda baca koma
huruf awal kapital.
58
Contoh Format Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR : 800/......../Bln/Thn
A. Dasar : …………………………………………………………………..
B. Menimbang : …………………………………………………………………..
Memberikan rekomendasi kepada :
A. Nama / Obyek : …………………………………………………………………..

B. Jabatan / tempat / : …………………………………………………………………..
identitas
Untuk : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …………………
59
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
1) Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas merupakan naskah dinas dari
pejabat yang berwenang, berisi keterangan bahwa seseorang pegawai
telah menjalankan tugas.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani surat
keterangan melaksanakan tugas adalah Bupati, pejabat struktural dan
fungsional yang ditunjuk sesuai dengan tugas dan fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala surat keterangan melaksanakan tugas terdiri dari :
atas.
(2) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas dicantumkan di
bawah lambang daerah unit kerja/perangkat daerah, diketik
dengan huruf kapital secara simetris.
(3) Tulisan nomor dicantumkan di bawah tulisan surat keterangan
melaksanakan tugas diketik dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh surat keterangan melaksanakan tugas terdiri
dari :
(1) Pejabat yang menerangkan
(2) Pegawai yang diterangkan
(3) Maksud dan tujuan diterbitkannya tubuh surat keterangan
melaksanakan tugas.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan melaksanakan tugas terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal, bulan, tahun pembuatan.
(2) Nama jabatan pejabat yang membuat, yang diketik dengan
huruf awal kapital di akhiri dengan tanda baca koma (,).
(3) Tanda tangan pejabat yang membuat.
huruf awal kapital.
60
Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/....... / Bln/ Thn
Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Pangkat, Gol. : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Pangkat, Gol : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan peraturan ………………………….. Nomor............terhitung

……………………. telah nyata melaksanakan tugas sebagai..............................di
……………………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan PNS dan apabila dikemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP. ……………….
61
g. Surat Panggilan
1) Pengertian
Surat panggilan merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang,
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani Surat
panggilan adalah Bupati, pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari :
atas.
(2) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat.
(3) Tanggal, bulan, tahun diketik dengan huruf awal kapital, diketik
di sebelah kanan.
(4) Kata Kepada Yth., ditulis dibawah tanggal surat, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika
diperlukan)
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh surat panggilan terdiri dari :
(1) Alinea pembuka
(2) Hari
(3) Tanggal
(4) Pukul
(5) Menghadap kepada
(6) Alamat
(7) Untuk
(8) Alinea penutup
c) Kaki.
Bagian kaki surat panggilan terdiri dari :
(1) Nama jabatan pejabat yang membuat, yang diketik dengan
huruf awal kapital.
(2) Tembusan pada bagian kiri bawah (bila diperlukan)
62
Contoh Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : 800/......./ Bln/ Thn
Sifat : …………………………..
Lampiran : …………………………..
Hal : Panggilan
Kepada Yth.
……………………………………
………………
……
…………………
Dengan ini meminta kedatangan saudara di ………………………………

Pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap kepada :
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Nama Jabatan
Nama Lengkap
63
h. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profilorganisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi dan Misi Organisasi
c. Struktur Organisasi
d. Motto Puskesmas
e. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi
BAB III TANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab Wewenang
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
64
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perorangan) BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN (jika ada)
i. Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kerja kerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana kerja lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1) Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika rencana kerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Renca Lima
Tahunan Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
65
(SPM) Kabupaten/kota, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpuLIan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penetapan kegiatan
3. Pengorganisasian
4. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas.
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan : berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan,
66
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya :
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas.
2) Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan

Puskesmas.
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, SPM
Kabupaten/Kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai olehPuskesmas.
c) Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d) Tim mengumpuLIan data pencapaian kinerja.
e) Tim melakukan analisis kinerja.
f) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
67
Matriks Rencana Kerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a) Nomor : diisi dengan nomor urut.
b) Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahunterakhir.
f) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g) Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana,dsb.
h) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM,
dansebagainya.
i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j) Harga Satuan : harga satuan untuk tiapkegiatan,
k) Perkiraan Biaya : diisi dengan perIkisan antara volume dengan
hargasatuan.
3) Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
j. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
68
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya
khusus spesifik wilayah/Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas
yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lainnya.
1) Mekanisme Perencanan TingkatPuskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan
mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya
khusus spesifik wilayah/Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK dibahas
di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memeproleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya
yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahunj berjalan (H) dalam forum Lokakarya Mini
yang pertama.
69
2) Tahap penyusunan RUK.
a) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpuLIan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data
umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3) Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis)
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah.
(3) Merumuskan masalah
(4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
digunakan.
b) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi :
(1) Kegiatan tahun yang akan datang
(2) Kebutuhan sumber daya
70
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a) Mempelajari alokasi kegiatan.
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c) Menyusun rancangan awal secara rinci
d) Mengadakan lokakarya mini
e) Membuat RPK
Proses penyusunan PTP dengan menggunakan format-format sesuai
dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
tahun 2016.
k. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas, program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan, antara
lain: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program
pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
kegiatan/program, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabuapten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
71
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain- lain.
Pada bagian ini petugas menerapkan Tata Nilai dan Budaya Mutu
UPTD Puskesmas Long Ikis.
Tata nilai UPTD Puskesmas Long Ikis adalah juga sebagai budaya
mutu
UPTD Puskesmas Long Ikis adalah 3 S (Senyum, Salam, Sapa).
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang

diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
72
a) Specific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi / tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
b) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
c) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
d) Relevan/Realistic :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
8) Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
seIkis (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
73
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan

laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan anggaran.
74
BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang disusun
secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan syarat-syarat
sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan kecermatan,
baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan sesuai konteksnya.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dan materi yang dimuat
dalam naskah dinas.
3. Logis dan singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logis secara
efektif, singkat, padat dan lengkap, sehingga mudah dipahami bagi pihak yang
menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga dapat
menjamin tercapainya arsip yang autentik dan dapat dipercaya.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama naskah
dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama jabatan atau nama instansi.
Kepala nama jabatan digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas
ditetapkan oleh pejabat negara, sedangkan kepala nama instansi digunakan untuk
mengidentifikasikan bahwa naskah dinas ditetapkan oleh pejabat yang bukan
pejabat negara. Pencantuman kepala naskah dinas adalah sebagai berikut :
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang negara digunakan untuk
naskah dinas yang ditanda tangani sendiri oleh pejabat negara. Kepala nama
jabatan berturut-turut terdiri dari gambar Lambang Negara dan Nama Jabatan
yang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dicetak di atas secara simetris.
Perbandingan ukuran
75
2. Nama Instansi/Unit Kerja
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan untuk
naskah dinas yang ditanda tangani pejabat yang berwenang. Kepala nama
instansi ditulis dengan huruf kapital.
C. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik dan penilaian arsip.
1. Penomoran Naskah Dinas Arahan
a. Peraturan, Keputusan, pedoman, petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis,
instruksi, SOP dan surat edaran
1) Susunan penomoran naskah dinas yang bersifat pengaturan dan
penetapanterdiri dari tulisan nomor dengan huruf kapital, kode
440 ,nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim), kode
puskesmas, PKM.LI tulisan dengan huruf kapital, tulisan tahun dengan
huruf kapital dan tahun terbit.
a) Contoh format penomoran peraturan :
/
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS
NOMOR :440/ /P6401060101/PKM.LI/TAHUN ………
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
b) Contoh format penomoran Instruksi :

INSTRUKSI
NOMOR …… /PKM.LI/TAHUN ………
TENTANG
…………………………………………………..
c) Contoh format penomoran SOP :

NOMOR SOP ....../SOP/……./Thn
TANGGAL PENGESAHAN ……………………………..
TANGGAL REVISI ……………………………..
DISAHKAN OLEH ……………………………..
NAMA SOP ……………………………..
76
d) Contoh format penomoran surat edaran :
SURAT EDARAN
NOMOR ….. TAHUN ………
TENTANG
………………………………………….
e) Contoh format penomoran keputusan :

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS LONG IKIS
NOMOR : 440/….. /P6401060101/PKM.LITAHUN
TENTANG
………………………………………………..
2) Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis

Pedoman dan petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis merupakan
peraturan, yang penomorannya sama dengan nomor peraturan. Susunan
penomoran pedoman dan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari
tulisan nomor dengan huruf kapital,kode 440, nomor naskah (nomor urut
dalam satu tahun takwim),kode puskesmas,tulisan PKM.LI tulisan dengan
huruf kapital, tulisan tahun dengan huruf kapital dan tahun terbit.
Contoh format penomoran petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis : PERATURAN
NOMOR :440/ /P6401060101/PKM.L.I/Tahun
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN / PETUNJUK TEKNIS
b. Surat Perintah dan Surat Tugas

Susunan penomoran surat perintah dan surat tugas adalah sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi : 090,1
2) Nomor urut surat perintah dalam satu tahun terakhir
3) Kode puskesmas
4) PKM-LI
5) Bulan
6) Tahun terbit
Contoh : SURAT PERINTAH
Nomor : 090.1 / / P6401060101 / PKM – LI/- / Bln/ Thn
2. Penomoran Naskah Dinas Korespondensi

77
a. Penomoran Nota Dinas
Susunan penomoran adalah sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi : 440

2) Nomor naskah (nomor urut dalam 1 tahun terakhir)
3) Kode Puskesmas
4) PKM-LI
5) NotaDinas-TU
6) Bulan
7) Tahun terbit
Contoh :
NOTA DINAS
Nomor : 440 / / P6401060101 / PKM – LI /NotaDinas - TU/ Bln/ Thn
b. Penomoran Surat Undangan
Penomoran dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
3. Penomoran Naskah Dinas Bentuk Khusus

Susunan penomoran naskah dinas bentuk khusus adalah sebagai berikut :
a. Kode klasifikasi arsip
b. Nomor naskah (nomor urut dalam 1 tahun terakhir)
c. Bulan
d. Tahun terbit
Format penomoran :
a. Penomoran naskah kerja sama (Surat Perjanjian)
PERJANJIAN KERJA SAMA
NOMOR : 800/…../Bln/Thn
ANTARA
……………………………………….
DAN
………………………………………..
b. Penomoran Surat Kuasa :
SURAT KUASA
NOMOR : 008/…../Bln/Thn
c. Penomoran berita acara :
BERITA ACARA
…………………………………………..
NOMOR : 0.0/…../Bln/Thn
d. Penomoran pengumuman
PENGUMUMAN
78
NOMOR : 01.00/…../Bln/Thn
e. Penomoran surat keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 02/…../Bln/Th
79
f. Penomoran surat pengantar
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 03.00/..../Bln/Thn
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
(1, 2 3, dst …) dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan jarak spasi :

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan
Catatan : Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12, sedangkan naskah
dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
1. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah :
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Arial 14
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Arial 14
c. Tulisan nama instansi/unit kerja dengan huruf Arial 18.
d. Tulisan alamat dan lainnya dengan huruf Arial 9
2. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas pengaturan adalah Bookman
Old Style 12.
3. Jenis naskah dinas lainnya menggunakan huruf Arial 12.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
80
H. Ruang tanda tangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
1. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah baris
Kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf
4. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah
dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
5. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
I. Penentuan batas / ruang tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, bawah,
kanan, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 1,5 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 4 cm dari tepi atas kertas.
2. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas
3. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu
dilubangi untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordner/snelhecter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas.
4. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kanan kertas
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penetuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
81
J. Media/sarana naskah dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi
yang dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS F4 Terkecuali Profil Pukesmas
menggunakan kertas jenis HVS A4
b. Pembuatan naskah dinas dari konsep hingga final yang dibubuhi paraf tidak
boleh menggunakan kertas bekas karena naskah dinas dari draf sampai
dengan ditandatangani merupakan satu kesatuan berkas arsip.
c. Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau permanen, harus
menggunakan kertas dengan standar kertas permanen :
1) Secara umum dalam keadaan baik, bersih dari kotoran dan bebas dari
kerusakan, seperti noda tinta, debu dan tidak ada bekas kerutan dan
lubang.
2) Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan tertentu
dalam waktu lama menggunakan kertas dengan tingkat keasaman
tertentu.
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah F4
disamping kertas A4, untuk kepentingan tertentu dapat digunakan kertas
dengan ukuran berikut :
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm).
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm)
3) Folio (210 x 330 mm)
4) Folio ganda (420 x 330 mm)
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat
keluar. Ukuran, bentuk dan warna sampul yang digunakan untuk surat menyurat
disesuaikan kebutuhan dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas disesuaikan
dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang akan di
distribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat
muda.
82
c. Penulisan pengirim dan tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan.
Alamat pengirim berupa lambang negara/daerah, nama lembaga/jabatan,
serta alamat lembaga, sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis
lengkap dengan nama jabatan/lembaga dan alamat lembaga.
d. Cara melipat dan memasukkan surat ke dalam sampul.
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan
kepala surat menghadap kedepan ke arah penerima/pembaca surat. Pada
amplop yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan
pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
3. Tinta
Tinta yang digunakan untuk pembuatan naskah dinas berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
K. Kata penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih
berlanjut pada halaman berikutnya jika naskah lebih dari satu halaman. Kata
penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut
kanan bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik. Kata
penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika
kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau
dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung
tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh format penulisan kata penyambung pada halaman 1 baris paling bawah
kanan
adalah media … kata penyambung
kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah media elektronik … dst.
L. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan disebelah kiri bawah, yang menunjukkan bahwa pihak
tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut. Penulisan tembusan berada dalam
garis vertikal dengan sisi kiri kepala surat dan satu spasi di bawah NIP
penandatanganan serta nama pejabat yang harus dituju hanya cukup tulisan
Tembusan tanpa mencantumkan kata Yth atau Disampaikan Kepada Yth, jika yang
dituju hanya satu maka tidak perlu menggunakan nomor urut. Tidak perlu ditulis
sebagai laporan, arsip/pertinggal.
83
M. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab (1, 2, 3, dst …) dan dicantumkan dipojok kanan bawah, kecuali
halaman pertama lampiran tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
N. Pengaturan paraf pada naskah dinas

Pembubuhan paraf secara Hierarkhis :
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang konsepnya
harus diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua jenjang jabatan
struktural dibawahnya.
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus diparaf
terlebih dahulu pada setiap lembar naskah dinas oleh pejabat yang
menandatangani dan pejabat pada dua jenjang jabatan struktural di kanan
bawah; dan
4. Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut :
a. Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kanan/setelah nama
jabatan penandatangan;
b. Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
penandatangan.
O. Penggunaan Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Paser terdiri atas kop
naskah dinas jabatan dan kop naskah dinas perangkat daerah. Kop naskah dinas
UPTD menggunakan lambang daerah di bagian kiri atas, memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Paser, Nama PD, Nama UPTD, alamat, Kode Pos, dan e-
mail.
PEMERINTAH
Format Kop naskah dinas KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
84
P. Model dan Isi Kop Sampul Naskah
Format pembuatan sampul naskah dokumen adalah sebagai berikut :
1. Pada bagian atas sampul naskah dokumen diberi lambang daerah;
2. Pada bagian bawah lambang daerah memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Paser dan nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah, diketik secara simetris, menggunakan huruf Arial ukuran
20 pt ditebaLIan, dengan jarak 1 spasi;
3. Kemudian dibagian bawahnya lagi memuat nama Instansi/Unit
Kerja, dengan jarak 2 spasi, ukuran huruf 24 pt ditebaLIan;
4. Pada bagian tengah sampul naskah dokumen diberi gambar
peta atau foto Puskesmas;
5. Judul dokumen dan tahun pembuatan diletakkan pada bagian
akhir/bawah sampul, ukuran font menyesuaikan.
6. Penggunaan bingkai (frame) boleh diberikan dan tidak pada
sampul naskah dokumen.
85
Contoh Format Sampul Naskah Dokumen :

DINAS KESEHATAN
JUDUL NASKAH DOKUMEN

TAHUN PEMBUATAN
86
BAB V
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Long Ikis sesuai dengan perundangan
dan peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Penanggung Jawab Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung jawab program
C. Uraian Umum
1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Long Ikis yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi :
a. Dokumen internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen eksternal
1) Dasar hukum berupa Undang-Undang, peraturan dan keputusan yang
berasal dari supra sistem.
 Undang-Undang (UU)
 Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
 Lain-lain (X)
2) Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi
 Buku pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Long Ikis.
b. Format Manual Mutu Puskesmas Long Ikis ditentukan sebagai berikut :
87
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Penanggung Jawab Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
88
3. Dokumen Induk
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Long Ikis
c. Didokumentasikan oleh pengendali dokumen
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”
4. Dokumen terkendali
a. Dokumen yang di distribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”
5. Dokumen tidak terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Long Ikis.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Mutu
dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
6. Dokumen kadaluarsa/tidak berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat
dalam ditribusi/penarikan dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
a. Manual mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh pengendali dokumen
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka acuan
1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab program/kegiatan
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya
89
c. Standar Operasional Prosedur :
1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab program/kegiatan
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya
8. Revisi atau perubahan dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan koordinator upaya
dan/atau Penanggung Jawab Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
9. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
10. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali
b. Telah mendapat pengesahan
11. Dokumen eksternal
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
12. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
13. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi.
14. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
15. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
90
16. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan.
17. Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan.
21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam.
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam berita acara pemusnahan rekaman.
D. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Long Ikis dilakukan secara
terpusat di bawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh dokumen internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam daftar
dokumen internal dan disimpan oleh pengendali dokumen.
3. Seluruh dokumen eksternal tercatat dalam daftar dokumen eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh formulir/rekaman tercatat dalam daftar rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia
ditempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
91
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk
maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Pedoman Kerja, Kerangka Acuan Kerja, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk kedalam kategori dalam kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh penanggung jawab
program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam rekaman dan
kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusuLIan penanggung jawab program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
92
BAB VI
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen adalah “tulis yang dikerjakan dan kerjakan

yang ditulis, bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya”, namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, SOP dan program, selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
tersebut.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya
semoga buku dokumen ini bisa bermanfaat secara maksimal,
93

Tata Naskah PKM Lomg Ikis Juni 2022 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Lomg Ikis Juni 2022 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

UPTD PUSKESMAS LONG IKIS

PEDOMAN TATA NASKAH

Kepala UPTD Puskesmas Long Ikis,

dr. Ferry SUmanto

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Ikis

BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS........................................................3

BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS..........................................................5

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Ikis

BAB IV PENYUSUNAN NASKAH DINAS..................................................................68

BAB V PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN............................................79

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Ikis

B. Dasar Penetapan Tata Naskah

C. Pengertian Tata Naskah

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :

C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perorangan :

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

b) Format Pedoman Pelayanan Unit

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

6. Bagan Alir (bila

(02) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

f) Syarat penyusunan SOP :

(2) Evaluasi isi SOP

2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

b. Wewenang penetapan dan penandatanganan

Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS,

Menimbang : a. bahwa dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor …. Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS,

Nama kepala Puskesmas (tanpa gelar)

Lampiran Lampiran : Keputusan Kepala Uptd

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG IKIS

3. Naskah Dinas Penugasan

4) Distribusi dan tembusan :

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Nama Tempat, Tanggal

(tanda tangan & cap dinas)

Contoh Format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Nama Tempat, Tanggal

(Tanda Tangan & Cap Dinas)

B. Naskah Dinas Korespondensi

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Surat dari : Diterima tanggal :

2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Nomor : 800 /…../PKM.LI/Bln/Thn Long Ikis, ………………………….

(Tanda Tangan & cap

Nama Pemangku Jabatan

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Nomor : 800/…../PKM.LI/Bln/Thn Long Ikis, ………………………….

(Tanda tangan & cap instansi)

Nama Pemangku Jabatan

Lampiran : Surat ………………………

DAFTAR NAMA PEGAWAI YANG DIUNDANG

(Tanda Tangan& cap Instansi)