PENYUSUN

PEDOMAN PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

Tim Penyusun :

1. Zepri Sandi, S.Kep

2. dr. Mike Ortunaida, MARS
3. Nova Nur Islama, A.Md. AK
4. Annisa Ul Husna, A.Md. Kes
5. Irawati Purba, A.Md. Kes

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas berkah dan rahmat Nya
sehingga tersusunlah buku Pedoman Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Umum
Daerah Sungai Rumbai ini.
Saat ini kebutuhan atas standar pelayanan merupakan suatu hal yang sangat
penting khususnya di Laboratorium, buku ini akan menjadi acuan bagi petugas untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan batasan dan
tanggung jawab masing-masing. Disamping itu dalam rangka meningkatkan mutu
Rumah Sakit melaksanakan visi dan misinya diperlukan pedoman pelayanan untuk
Laboratorium agar senantiasa dapat menjaga mutu pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
Buku ini masih jauh dari sempurna. oleh karena itu masukan dan saran dari
berbagai pihak sangat kami harapkan untuk revisi dikemudian hari.
Kami ucapkan banyak terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu
dalam penyusunan Pedoman Pelayanan Laboratorium ini. Kritik dan saran demi
perbaikan Pedoman ini sangat kami harapkan.

Sungai Rumbai, 01 Juli 2022

Tim Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN ..............................................................................…................ i

KATA PENGANTAR .........................................................................…................ ii
DAFTAR ISI ….................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ….............................................................................................. iv
SK PEMBERLAKUAN PEDOMAN......................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman ....................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan ......................................................................... 2
D. Batasan Operasional ................................................................................. 2
E. Landasan Hukum ...................................................................................... 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN......................................................................... 4
A. Kualifikasi SDM ......................................................................................... 4
B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga ............................................. 4
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................ 6
A. Denah Ruangan ......................................................................................... 6
B. Fasilitas Peralatan ..................................................................................... 7
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ................................................................. 9
A. Alur Pelayanan Laboratorium..................................................................... 9
B. Pemeriksaan Internal ................................................................................. 11
C. Pemeriksaan Eksternal .............................................................................. 16
D. Kerangka Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Laboratorium ........................ 16
E. Pengolahan Spesimen ................................................................................ 17
F. Penyimpanan Spesimen ............................................................................. 18
G. Penanganan Nilai Kritis ............................................................................ 19
H. Pengelolaan Limbah .................................................................................. 21
I. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat ................................................................ 21
BAB V LOGISTIK ............................................................................................... 25
A. Alur Amprah BMHP ke Gudang Farmasi..................................................... 25
B. Alur Pemesanan dan Penerimaan Reagen .................................................. 26
C. Alur Perencanaan dan Pengadaan Alkes .................................................... 27
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ......................................................................... 28
A. Standar Keselamatan Pasien....................................................................... 28
B. Penerepan 7 Standar Keselamatan Pasien ................................................. 28
C. Sasaran Keselamatan Pasien ..................................................................... 30
BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................................ 33
A. Standar Keselamatan Kerja......................................................................... 33
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ........................................................................ 35
A. Indikator Mutu Prioritas Unit ..................................................................... 35
B. Pemantapan Mutu Intermal ....................................................................... 36
C. Pemantapan Mutu Eksternal ..................................................................... 40
BAB IX PENUTUP .............................................................................................. 42

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Kualifikasi SDM........................................................................................... 4

Tabel 2. Jadwal Jaga ................................................................................................ 5
Tabel 3. Fasilitas Ruangan Laboratorium.................................................................. 7
Tabel 4. Fasilitas Peralatan....................................................................................... 8
Tabel 5. Nilai Normal Pemeriksaan Hematologi.......................................................... 13
Tabel 6. Nilai Normal Pemeriksaan Urinalisa............................................................. 14
Tabel 7. Nilai Normal Pemeriksaan Kimia Klinik........................................................ 14
Tabel 8. Nilai Normal Pemeriksaan Imunoserologi..................................................... 15
Tabel 10. Nilai Normal Pemeriksaan Mikrobiologi...................................................... 16
Tabel 11. Nilai Normal Pemeriksaan Feses................................................................ 15
Tabel 12. Kerangka Waktu penyelesaian pemeriksaan Laboratorium........................ 15
Tabel 13. Pengolahan Spesimen................................................................................ 18
Tabel 14. Penyimpanan Spesimen............................................................................. 18
Tabel 15. Nilai Kritis Laboratorium............................................................................ 20
Tabel 16. Warna Kantong Limbah............................................................................. 21
Tabel 17. Nilai Normal Pemeriksaan Feses................................................................ 15
Tabel 18. Nilai Normal Pemeriksaan Feses................................................................ 15
Tabel 19. Nilai Normal Pemeriksaan Feses................................................................ 15
Tabel 20. Nilai Normal Pemeriksaan Feses................................................................ 15

iv
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754 – 2371985, Fax. 0754 – 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
website : : www.rsud-sungairumbai.dharmasrayakab.go.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
NOMOR :189.1/357.k/KPTS/DIR/RSUD-SR/VII/2022

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI KABUPATEN DHARMASRAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah Sungai Rumbai, maka diperlukan pemberlakuan
pedoman pelayanan unit laboratorium yang digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan laboratorium;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Rumbai dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai tentang
pemberlakuan pedoman pelayanan unit laboratorium sebagai
dasar penyelenggaraan pelayanan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b perlu ditetapkan Surat Keputusan Direktur tentang
pemberlakuan pedoman pelayanan unit laboratorium di Rumah
Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 /Menkes/Per/III/2010
tentang Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2013, tentang
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK /II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1128 Tahun 2022 Tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 69 Tahun 2019 tentang
Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai
Kabupaten Dharmasraya;
8. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 100 Tahun 2019 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Rumbai Kabupaten Dharmasraya;
9. Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor
188.45/462/KPTS-BUP/2019 tentang Penetapan Unit Pelaksana
v
 Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai Sebagai Unit
Kerja Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI

RUMBAI TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN
UNIT LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI
RUMBAI KABUPATEN DHARMASRAYA.
KESATU : Pedoman pelayanan unit laboratorium sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sungai Rumbai

pada tanggal : 01 Juli 2022

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasubag Tata Usaha RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
2. Kasi Pelayanan Medik RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
3. Kasi Penunjang Medik RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
4. Ketua Komite Medis RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
5. Ketua Komite Keperawatan RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
6. Yang Bersangkutan
7. Arsip

vi