RM 59

PEMERINTAHAN KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN No. RM :................................
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI Nama Lengkap :................................
Alamat : Jln. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat
Telp.No. (0754) 2371985, Fax. (0754) 2371985 Tanggal Lahir :................................
email : rsudsungairumbai@gmail.com
Mohon diisi/distempel jika ada

RENCANA PRA PEMBEDAHAN

1. Anamnesa (*) :
2. Pemeriksaan Fisik (*) :
3. Pemeriksaan Penunjang (*)
a. Laboratorium :
b. USG :
c. CT Scan / MRI / MRCP / Rontgen :
4. Diagnosa Pre Anestesi :
5. Rencana Operasi
a. Tindakan / Prosedur :
b. Waktu dan Tempat :
6. Alternatif :
7. Resiko dan Rencana Prosedur Operasi :
8. Potensi Komplikasi :
9. Keuntungan dari Prosedur Operasi ini :
10. Transfusi (Optional) :
11. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada :
b. Sebagai (Pasien/Wali/Keluarga), :
Hubungan
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur operasi

Dokter Operator

(…………………………………….……….)
Tanda tangan & Nama Lengkap

(*)
Ditulis yang mendukung diagnosis saja