KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN………………….
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DENGAN
DESA …………………….
KECAMATAN……………….
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Nomor : / /PKM/2023
Nomor : / /DESA/2023

TENTANG

PENYELENGGARAAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BERBAHAN

PANGAN LOKAL UNTUK BALITA DAN IBU HAMIL

Pada hari ini …………….. tanggal …………………….bulan……….tahun dua ribu dua puluh
tiga bertempat di ………….., kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. (Nama Kepala Puskesmas) : Kepala Puskesmas ……………… Kecamatan

…………….Kab. Tanjung Jabung Barat,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas ……………….Kab. Tanjung
Jabung Barat, yang berkedudukan di Jalan
………………….., selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. (Nama Kepala Desa) : Kepala Desa/Lurah……………., dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama desa
……………dalam wilayah Kec. …………….,
berkedudukan di Jalan ……………………,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan kerjasama sesuai tugas,
fungsi dan kapasitas masing-masing, dalam Penyelenggaraan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Untuk Balita Dan Ibu Hamil, yang diatur dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pihak I Pihak II

   
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. Maksud kesepakatan bersama ini adalah sebagai acuan untuk mensinergikan

pelaksanaan program secara terpadu untuk mencapai hasil yang optimal dalam
Penyelenggaraan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal
Untuk Balita Dan Ibu Hamil.
2. Kesepakatan bersama ini bertujuan untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi
penyelenggaraan PMT berbahan pangan lokal bagi Balita, penyelenggaraan PMT
berbahan pangan lokal bagi Ibu Hamil, monitoring dan evaluasi PMT berbahan
pangan local dan pembiayaan serta administrasi PMT berbahan pangan lokal.

RUANG LINGKUP KEGIATAN

Pasal 2

1) Ruang lingkup kegiatan dalam kesepakatan bersama ini diutamakan dalam

meningkatkan status gizi Balita dan Ibu hamil melalui pemberian makanan tambahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan yang meliputi:
a. penyelenggaraan PMT berbahan pangan lokal bagi Balita
(1) Sasaran penerima adalah:
a) Balita berat badan tidak naik
b) Balita berat badan kurang
c) Balita gizi kurang
(1) Prinsip Pemberian Makanan Tambahan Balita berupa makanan lengkap siap
santap atau kudapan kaya sumber protein hewani dengan memperhatikan gizi
seimbang; lauk hewani diharapkan dapat bersumber dari 2 macam sumber
protein hewani yang berbeda.
(2) Berupa tambahan dan bukan pengganti makanan utama.
(3) waktu pemberian
(a) MT Balita gizi kurang diberikan selama 4-8 minggu
(b) MT Balita BB kurang dan Balita dengan BB Tidak Naik selama 2-4 minggu
dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat dan penggunaan bahan
lokal
(c) Pemberian MT di Posyandu, Fasyankes, Kelas Ibu Balita atau melalui
kunjungan rumah oleh kader/nakes/mitra
(d) Diberikan setiap hari dengan komposisi sedikitnya 1 kali makanan lengkap
dalam seminggu dan sisanya kudapan. Makanan lengkap diberikan sebagai
sarana edukasi implementasi isi piringku. Pemberian MT disertai dengan
edukasi, dapat berupa demo masak, penyuluhan dan konseling.
(e) Bagi baduta, pemberian makanan tambahan sesuai prinsip pemberian
makanan bayi dan anak (PMBA) dan tetap melanjutkan pemberian ASI
(diberikan secara on-demand sesuai kebutuhan anak)

Pihak I Pihak II

   
 b. penyelenggaraan PMT berbahan pangan lokal bagi ibu hamil
(2) Sasaran penerima adalah:
d) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
e) Ibu Hamil Risiko KEK
(3) Prinsip Pemberian Makanan Tambahan ibu hamil berupa Berupa makanan
lengkap siap santap atau kudapan kaya sumber protein hewani dengan
memperhatikan gizi seimbang; menggunakan bahan makanan segar (tanpa
pengawet buatan) dan membatasi konsumsi Gula, Garam dan Lemak (GGL).
(4) Berupa tambahan dan bukan pengganti makanan utama.
(5) waktu pemberian
(a) MT Ibu Hamil diberikan selama 120 hari (sesuai kajian petugas kesehatan)
dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat dan penggunaan bahan
lokal.
(b) Pemberian MT di Posyandu, Fasyankes, Kelas Ibu Hamil atau melalui
kunjungan rumah oleh kader/nakes/mitra
(6) Diberikan setiap hari dengan komposisi sedikitnya 1 kali makanan lengkap
dalam seminggu dan sisanya kudapan. Makanan lengkap diberikan sebagai
sarana edukasi implementasi isi piringku. Pemberian MT disertai dengan
edukasi, dapat berupa demo masak, penyuluhan dan konseling.

MEKANISME KERJASAMA
Pasal 3

Kerjasama dilakukan dengan prinsip efisiensi, efektivitas, sinergitas, sesuai dengan tugas
dan fungsi kedua belah pihak. Mekanisme kerjasama mencakup:
(1) Pada tahap perencanaan, kedua belah pihak secara bersama sama merumuskan
kegiatan yang dapat dikerjasamakan untuk mendukung kegiatan Penyelenggaraan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan Pangan Lokal Untuk Balita dan Ibu
Hamil sesuai pasal
(2) Pelaksanaan kegiatan yang dirumuskan pada ayat (1) dapat saling mendukung dalam
hal pemanfaatan sumberdaya, sesuai ketentuan yang berlaku.
(3) Pembinaan, pengawasan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
dimaksud, dilakukan oleh masing masing pihak atau bersama-sama secara periodik
untuk memastikan pelaksanaan kegiatan berjalan lancar sesuai dengan tujuan dan
sasaran.

Pihak I Pihak II

   
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 4

1) PIHAK KESATU secara berjenjang dari tingkat Kecamatan sampai dengan

Desa/Kelurahan bertanggung jawab terhadap koordinasi perencanaan dan
pelaksanaan Penyelenggaraan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbahan
Pangan Lokal Untuk Balita dan Ibu Hamil antara lain melalui:
a) Memastikan jumlah sasaran penerima makanan tambahan lokal;
b) Menyusun perencanaan menu, keamanan bahan makanan dan kandungan
zat gizi makanan tambahan lokal dibantu oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
Puskesmas dan Kader Posyandu;
c) Menyusun anggaran belanja;
d) Membentuk kelompok masak;
e) Membuat jadwal memasak;
f) Menyusun jadwal pelaksanaan pemberian makanan tambahan lokal;
g) Menentukan tempat pelaksanaan pemberian makanan tambahan lokal;
h) Pihak pertama membuat format pertanggungjawaban keuangan untuk
digunakan pihak kedua.
i) Membuat laporan pelaksanaan.
j) Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan penyelenggaraan PMT
2) PIHAK KEDUA secara berjenjang dari tingkat Kabupaten/Kota, Kecamatan sampai
dengan Desa/Kelurahan bertanggung jawab terhadap koordinas: perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan ketahanan pangan dan gizi keluarga, antara lain
melalui :
a) Memastikan jumlah sasaran penerima makanan tambahan lokal;
b) Menerima dana untuk penyelenggaraan PMT berupa
(1) belanja bahan;
(2) upah masak. upah masak akan diberikan oleh PIHAK KESATU apabila PIHAK
KEDUA telah menyelesaikan pertanggungjawaban keuangan.
c) Mendata jumlah bahan yang akan dibeli;
d) Memastikan bahan yang akan dibeli memenuhi kriteria yang ditetapkan;
e) Mengecek kebersihan dan kelengkapan peralatan masak yang digunakan;
f) Menyiapkan makanan yang akan di bagi pada sasaran sesuai menu yang disusun
oleh PIHAK KESATU;
g) Membagi makanan pada sasaran;
h) Memastikan semua sasaran menerima makanan tambahan lokal;
i) Membuat laporan pelaksanaan.
j) Menyampaikan pertanggungjawaban keuangan sesuai peraturan yang berlaku

Pihak I Pihak II

   
 BIAYA
Pasal 6

(1) Pembiayaan yang timbul atas pelaksanaan kesepakatan bersama ini menggunakan
anggaran dari DAK 2023 sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
(2) Masing-masing pihak diperkenankan untuk mencari dana dari sumber pembiayaan
lain, yang sah dan tidak mengikat.

JANGKA WAKTU
Pasal 7

(1) Kesepakatan bersama int berlaku untuk jangka waktu 7 (tujuh) bulan  1 (satu) tahun,
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya dan dapat diperpanjang dengan persetujuan
PARA PIHAK.
(2) Kesepakan bersama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada
ketentuan perundang-undangan atau kebijaksanaan pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya kesepakan bersama.
 MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 8

Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkala oleh PARA PIHAK sekurang-hurangnya 3 (tiga) kali dalam setahun yang hasilnya
dapat digunakan sebagai laporan pertanggungjawaban.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS ………… KEPALA DESA/LURAH…….
KECAMATAN………….. KECAMATAN………..
KAB.TANJUNG JABUNG BARAT, KAB.TANJUNG JABUNG BARAT

________________________ ________________________

MENGETAHUI
CAMAT …………..
KAB.TANJUNG JABUNG BARAT

__________________________