Tembilahan,

Kepada Yth,
Pemimpin BLUD RSUD Puri Husada
Di –
Tembilahan

Hal : Permohonan Kredensial/Rekredensial

Tenaga Kesehatan lainnya
Lampiran : 1 (satu) berkas

Dengan hormat,
Bersamaan dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial di RSUD Puri Husada dengan data
sebagai berikut
Nama :
Pendidikan :
Jabatan :
Pangkat/Gol :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan

1. Curriculum vitae
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy STR
4. Foto copy Surat Izin Kerja (SIK)
5. Pas Foto 4 x 6 berwarna (2 lbr)
6. Foto copy sertifikat yang mendukung kompetensi
7. Rincian Kewenangan Klinis

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya permohonan ini dapat diterima dan atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon
 CURRICULUM VITAE

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
Photo
4. Alamat :
5. No. Telp/HP :
6. Alamat e-mail :

B. Riwayat Pendidikan
1. SD :
2. SLTP :
3. SLTA :
4. Perguruan Tinggi :

C. Data Pekerjaan
1.
2.
3.