PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ Nip :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki – Laki/ Perempuan (*)

Alamat :

No. Telp/ HP/ Email : No.Telp.

HP.

Email.

Pendidikan Terakhir :

Jabatan Fungsional Saat Ini :

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi :

Jabatan : Perawat/ Perawat Gigi/ Radiografer/ Teknisi Elektromedik/

Perekam Medis/ Kesehatan Kerja (*)

Alamat Instansi :

No Telp/ FAX/ Email :

(*) coret yang tidak perlu

Diketahui .............................., Tgl..................2022

Atasan Langsung Pemohon

materai 6000

___________________________________
Nama, Nip dan Tanda Tangan Nama, Nip dan Tanda Tangan

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

1
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Formulir 2.

CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : …………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
No Telp/ Hp & email : …………………………………………………………………………………….
Asal instansi : …………………………………………………………………………………….
Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
No Telp/Fax : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan (* coret yang tidak perlu)
Jabatan : Perawat/ Perawat Gigi/ radiografer/ Teknik Elektromedik/
Rekam medis/ Pembina Kesehatan Kerja (* coret yang tidak
perlu)
PENDIDIKAN FORMAL
SD : ……………………………………………………………………………………….
SMP : ………………………………………………………………………………………
SMA : ………………………………………………………………………………………
Diploma III (DIII) : ………………………………………………………………………………………
Sarjana (S1) : ………………………………………………………………………………………
Magister (S2) : ………………………………………………………………………………………
Spesialis (Sp) : ………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. ………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
 Terampil : ……………………………………………………(TMT/Angka Kredit)
 Mahir : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
 Penyelia : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

2
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Jenjang Ahli
 Pertama : ……………………………………………………… .(TMT/ Angka Kredit)
 Muda : ………………………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
 Madya : …………………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….., ……………………..2022
Yang Membuat
PAS FOTO
3x4

…………………………………………

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

3
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto kopi SKP rangkap 2
5. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
6. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
7. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.) rangkap 2
8. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap 2
9. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
10. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 1 tahun terakhir.
Rangkap 2
11. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang berhubungan
dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai urutan
diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna kesepakatan masing
masing jabatan fungsional).
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli
1 rangkap berkas untuk Peserta

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

4
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Formulir 3
DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI

NAMA :
Nip :
JABATAN :

NO URAIAN KET
ADA TIDAK
1 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2 Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang
4
dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
6
rangkap 2
Daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
7
rangkap 2
Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan
8
fungsional)

Catatan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

5
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN KERAHASIAAN

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3

Jabatan Fungsional Yang diuji

Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)

Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)

Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada

 Hari/ Tanggal :
 Tempat : Dinkes Provinsi Sumatera Barat di Padang
 Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....

Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..

2 ................................................

3.................................................

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

6
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)

NAMA :
Nip :
JABATAN :

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi :
Penguji 1

Penguji 2

Penguji 3

Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

7
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya

 Penguji memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/

menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber uji
kompetensi serta jadwal uji kompetensi

 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang

sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji

kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai

keputusan uji kompetensi

 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung setelah

uji kompetensi serta tindak lanjutnya

 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi yang

efektif selama pelaksanaan uji kompetensi

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

8
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

TIM UJI KOMPETENSI KOTA PARIAMAN

9