FORMULIR PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat Pos : …………………………………………………………

Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...

Email : …………………………………………………………

Kode Rekanan PJB : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….

2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….

3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

5. Bendahara …………. ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………..

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...

d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…

…………………………………………….

AlamatPos : ..……...…....………………………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ………………….….……………………..

…………………………………………….

e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………...…..……………………..…….

Kota……………………………………….

Negara .…………………………………..

E-mail / Telephone : ………………………………………..…..

 f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

…………………………………………….
4. Asuransi

Penanggung : PT …………………………………………

……………………………………………...

AlamatPos : ……………………………………………..

……………………………………………..

Telephone/e-mail : …………..………..………………………..

……………………………………………..
.
JenisJaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN /
ALA TELP/
PERUSAHAAN JENIS EVALUASI
NO MAT FAX
PEMBERI PEKERJAAN HASIL KERJA
POS E-MAIL
PEKERJAAN
1. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….
2. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….
3. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….
4. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….
5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….
6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan pihak
lain ? Jika ya jelaskan.

Dibuat Oleh
CV / PT

Nama
Presiden Direktur /Direktur / Utama
 FORMULIR KUALIFIKASI i-CSMS
PT PJB UBJ O&M PLTU REMBANG

BAGIAN DEFINISI EVIDEN CHEKLIST VENDOR

Bukti keterlibatan aktif Pimpinan Tertinggi (Senior Manager) dalam
aspek K3 :
BAGIAN 1. Bagaimana manajemen tertinggi 1.1 Struktur Organisasi Perusahaan (wajib)
KEPEMIMPINAN secara aktif berkomitmen 1.2 Laporan dan rencana perjalanan Manajemen meninjau lokasi (Manajemen
DAN KOMITMEN terhadap penerapan K3 Walkdown)
1.3 Tindaklanjut dari manajemen walkdown
1.4 Daftar hadir evaluasi dari manajemen walkdown
2.1. Ada kebijakan K3 yang ditandatangani Manajemen Tertinggi (wajib)
Bagaimana upaya manajemen 2.2. Kebijakan K3 disebarluaskan dan dikomunikasikan kepada
BAGIAN 2. dalam menjadikan K3 sebagai seluruh karyawan melalui :
TUJUAN KEBIJAKAN kebijakan perusahaan yang - Papan pengumuman
DAN STRATEGI dilaksanakankan oleh seluruh - E-mail atau surat pemberitahuan, flyer, spanduk
karyawan - Meeting sosialisasi / penandatanganan komitmen K3
Lampirkan bukti foto dan dokumentasinya.
3.1 Program Komunikasi dan Bukti keterlibatan Manajemen dalam meeting K3 yang dilakukan secara
Rapat LK3 periodik, yaitu :
Bagaimana K3 diorganisasi serta 3.1.1. SK Pengesahan dan Struktur Organisasi P2K3 yang dilaporkan
keterlibatan manajemen dalam hal ke
penetapan tujuan dan pemantauan Disnaker (wajib)
BAGIAN 3. aktivitas K3 3.1.2. Program dan jadwal meeting K3 di semua level Organisasi (Rapat
ORGANISASI, P2K3) Lampirkan bukti notulen rapat, daftar hadir, dan materi rapat.
TANGGUNG JAWAB, 3.2 Pelatihan staf Lampirkan :
SUMBER DAYA, Bagaimana manajemen 3.2.1. Matriks/ rencana kebutuhan pelatihan K3 untuk level staf
STANDARD DAN merencanakan kebutuhan beserta dokumentasi pelaksanaan pelatihan untuk level staf
DOKUMENTASI pelatihan terkait LK3 dalam 3.2.2. Matriks training untuk semua posisi / level jabatan.
kaitan untuk memastikan
persyaratan pekerjaan sesuai
dengan aspek LK3
 3.3 Kemampuan Karyawan dan
Lampirkan program K3 untuk karyawan dan karyawan baru, yaitu :
pelatihan LK3
Bagaimana perusahaan 3.3.1. Program pelatihan K3.
menjaga/meningkatkan 3.3.2. Materi induksi dan orientasi karyawan baru.
kemampuan K3 karyawan dan 3.3.3. Buku panduan K3 (jika ada).
karyawan baru agar kemampuan 3.3.4. Bukti program orientasi karyawan baru.
dan pengetahuan karyawan selalu
up to date
Lampirkan rencana dan bukti pelaksanaan pelatihan K3 untuk semua level
3.4 Pelatihan Khusus
jabatan, yang meliputi :
Bagaimana perusahaan
1. Daftar hadir peserta training
melakukan pelatihan LK3 untuk
2. Sertifikat peserta pelatihan.
semua level jabatan
3.5 Pelatihan khusus Lampirkan :
Bukti pelaksanaan K3 untuk level
3.5.1. Program pelatihan K3 spesialis untuk karyawan tertentu
tertentu dan penanggung jawab
3.5.2. Curriculum Vitae pimpinan tertinggi K3.
LK3
4.1 Penilaian Bahaya dan
Lampirkan :
Dampak
Bagaimana perusahaan cara 4.1.1. Prosedur Penilaian Risiko (Risk Assessment), JSA, HAZOP
perusahaan melakukan penilaian 4.1.2. Bukti penilaian risiko untuk proses kegiatan di perusahaan Anda.
untuk mengurangi akibat dari
bahaya dan dampak dari kegiatan
BAGIAN 4.
operasional
PENANGANAN
BAHAYA DAN 4.2 Exposure Pekerja Lampirkan mekanisme/ alur komunikasi pemaparan bahaya yang meliputi :
PENGARUH 4.2.1. Info K3 di papan pengumuman
Bagaimana perusahaan 4.2.2. Safety Sign
melakukan mekanisme
4.2.3. E-mail safety alert
komunikasi pemaparan bahaya
4.2.4. Laporan dari monitoring bahaya, seperti tingkat kebisingan,
yang mungkin terjadi.
paparan bahan kimia, temperatur dan pencahayaan.
4.3 Bahaya yang Potensial
(Bahan Kimia, Ancaman
Biologis dan Fisik Seperti
Kebisingan, Radiasi, Uap, Uap
Bahan Bakar, Suhu yang
4.3. Lampirkan bukti foto papan pengumuman yang berisi info K3, poster
Ekstrim)
tentang bahaya kebisingan, radiasi, dan data MSDS.
Bagaimana perusahaan
melakukan komunikasi
pemaparan dan identifikasi lokasi
kepada karyawan terhadap bahaya
potensial yang mungkin terjadi
4.4 Alat Pelindung Diri Lampirkan :
4.4.1. Prosedur Standar APD (wajib)
Bagaimana perusahaan mengatur 4.4.2. List APD
pengadaan dan penggunaan APD 4.4.3. Laporan distribusi dan inspeksi APD
yang sesuai dengan standar LK3 4.4.4. Laporan pelatihan penggunaan APD
4.4.5. Bukti penyimpanan dan pemeliharaan APD
4.5 Penanganan Limbah Lampirkan :
Bagaimana perusahaan 4.5.1. Prosedur Penanganan Limbah (Waste Management Procedure),
melakukan identifikasi,
4.5.2. Klasifikasi limbah
klasifikasi untuk melakukan
4.5.3. Laporan manifes limbah.
penanganan limbah sesuai dengan
peraturan.
4.6.1. Lampirkan program dan kebijakan kesehatan industri, seperti
4.6 Kesehatan Industri
program housekeeping, ergonomi, Indoor Air Quality (wajib)
Bagaimana perusahaan 4.6.2. Lampirkan bukti dari identifikasi bahaya kesehatan, seperti
melakukan penilaian resiko atau laporan hasil MCU karyawan, pengukuran pencahayaan, temperatur
usaha serupa untuk identifikasi dan kebisingan, penyediaan APD (wajib)
bahaya tempat kerja dan 4.6.3. Lampirkan bukti keikutsertaan dalam program BPJS kesehatan
keikutsertaan dalam asuransi dan ketenagakerjaan (wajib)
 4.7 Minuman Keras dan Obat-
Lampirkan :
obatan
Bagaimana kebijakan perusahaan 4.7.1. Kebijakan Drugs & Alcohol serta bukti sosialisasi dan
dalam kaitannnya dengan komunikasi kebijakan tersebut dalam bentuk buletin, email dan papan
penanganan minuman keras dan pengumuman.
obat terlarang 4.7.2. Program Drugs & Alcohol yang tercantum dalam penerimaan
karyawan bebas drugs & alcohol.
5.1 Buku Panduan atau Operasi
Bagaimana perusahaan
5.1 Lampirkan prosedur dan manual K3 dengan disertakan prosedur
melakukan kegiatan operasi yang
pengendalian dokumen yang selalu diperbaharui.
aman, sesuai aturan keselamatan
dan kaidah LK3.
5.2 Pengawasan dan
Lampirkan :
Pemeliharaan Peralatan
Bagaimana perusahaan
BAGIAN 5.
memastikan bahwa stasiun operasi 5.2.1. Program Inspeksi
PERENCANAAN DAN
dan alat produksi yang digunakan 5.2.2. Sertifikasi dan maintenance peralatan, laporan/ catatan
PROSEDUR
telah terdaftar dan disertifikasi inspeksi peralatan.
pihak yang berwenang

5.3 Penanganan Keselamatan

Lampirkan :
Transportasi
Bagaimana perusahaan 5.3. Prosedur Transportasi Darat dan bukti penerapannya, yang meliputi
melakukan upaya untuk pelatihan drivers, inspeksi dan maintenance kendaraan, program
mencegah kecelakaan kendaraan pencegahan kecelakaan kendaraan.
6.1 Pemantauan Terhadap
Manajemen dan Kinerja Lampirkan laporan prosedur monitoring performa K3 yaitu :
BAGIAN 6. Aktivitas
PEMANTAUAN 6.1.1. Laporan tentang total jam kerja
IMPLEMENTASI DAN Bagaimana perusahaan 6.1.2. Jumlah kejadian kecelakaan
KINERJA melakukan monitoring terhadap 6.1.3. Reward K3
performa LK3
6.1.4. Monitoring performa K3 dari klien dalam bentuk sertifikat/
penghargaan.
 6.2 Program Keselamatan
Bagaimana perusahaan 6.2 Lampirkan program dan jadwal safety meeting yang dilakukan secara teratur
menyelenggarakan sosialisasi dan dihadiri oleh level Supervisor/ Safety Officer beserta dokumentasi
program kerja yang aman sesuai pelaksanaannya.
dengan kaidah LK3
6.3 Insiden Yang Berhubungan
Dengan Hukum, Kejadian
6.3 Lampirkan catatan dan laporan kejadian kecelakaan dalam kurun
berbahaya, Tuntutan
waktu 5 tahun terakhir.
Perbaikan dan Pemberitahuan
Pelarangan.
6.4 Lampirkan statistik catatan kinerja LK3 dalam 5 tahun terakhir seperti
6.4 Catatan Kinerja LK3
annual report.
6.5 Investigasi dan Pelaporan
Lampirkan :
Insiden
Bagaimana cara perusahaan 6.4.1. Prosedur investigasi dan pelaporan insiden/ kecelakaan (wajib)
menangani insiden, penyakit 6.4.2. Laporan insiden dan hasil investigasi
akibat kerja, kejadian berbahaya 6.4.3. Follow up dari laporan inciden misalnya dalam bentuk memo,
yang terjadi. email,
safety alert.
Lampirkan :
Bagaimana kebijakan perusahaan 7.1. Prosedur Audit (wajib)
BAGIAN 7.
mengenai audit LK3,
AUDIT DAN
implementasi dan cara pelaporan 7.1. Program audit yang meliputi jadwal audit, lingkup audit, tim
PENINJAUAN audit, laporan audit dan follow up laporan audit.
tindak lanjut audit
7.1. Bukti pelaksanaan audit
BAGIAN 8.
MANAJEMEN K3
Sejauh mana partisipasi 8.1 Lampirkan bukti perusahaan menjadi anggota Asosiasi K3,
perusahaan dalam organisasi yang misalnya sertifikat keanggotaan KADIN, APINDO, IAKKI, AK3 atau
relevan dalam industri, sejenis
perdagangan dan pemerintahan 8.2. Lampirkan bukti sertifikasi manajemen K3 perusahaan ada
(SMK3, OHSAS14001, ISO 9001)
 Lampirkan :
BAGIAN 9. Bagaimana perusahaan 9.1. Prosedur Tanggap Darurat (wajib)
PROSEDUR melakukan antisipasi dalam hal 9.2. Struktur Tanggap Darurat
TANGGAP DARURAT terjadi tanggap darurat 9.3. Peralatan Tanggap Darurat
9.4. Simulasi Tanggap Darurat

NB : Kalimat dengan warna merah adalah persyaratan mandatory

Dibuat Oleh
CV / PT

Nama
Presiden Direktur /Direktur / Utama