Lampiran 2 – Tko No.

020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS

I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Nomor Telephone/ Fax : ……………..………………………………………….

Email : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….

2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….

3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

5. Bendahara ……………. ………………. ………….

………….

6. ………………… ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………..…………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun : .....…......………………….
c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ ………………………………
d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………….…………….
Alamat : ..……...…....…………..………………........
Kota : ………………………….……………………
Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..

e. Nama Anak Perusahaan : ……….………………………………..........

Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

Alamat Pos : ..……...…....…………..………………........

Kota : ………………………….……………………
Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..
f. Nama Perusahaan Prinsipal : ……………………………………………….
Alamat : ..……...….......…………..……………........
Kota : ………………………….……………………
Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..
4. Asuransi
Penanggung : ………………………………………………
Alamat Pos : ……………………………………………..
Telephone/ E-mail : …………..………..………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN / TELP/

PERUSAHAAN JENIS ALAMAT
NO EVALUASI FAX
PEMBERI PEKERJAAN POS
HASIL KERJA
PEKERJAAN E-MAIL

1. …………………… ……………. ………………. ……. ……….

.

2. ……….………… ……………. ………………. ……. ……….

…

3. …………………… ……………. ………………. ……. ……….

.

4. ……….………… ……………. ………………. ……. ……….

…

5. …………………… ……………. ………………. ……. ……….

.

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS

JAWABAN DARI PENYEDIA

BARANG/ JASA
(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √
NO PERTANYAAN BUKTI/ DATA PENDUKUNG dan lampirkan buktinya bila “YA”)

YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
1 PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
Apakah para senior manajer • Dokumen yang menunjukan keterlibatan
a terlibat secara aktif dalam Senior Manajer dalam penyusunan,
pengelolaan aspek HSSE persetujuan dan pelaksanaan rencana/
(mencakup keterlibatan dalam program pengelolaan aspek HSSE.
penetapan rencana kerja HSSE, • Dokumen yang menunjukan proses
peningkatan budaya HSSE, review secara periodik oleh Senior
Inspeksi Manajemen, dll)? Manajemen untuk memastikan efektivitas
pemenuhannya.

Apakah Manjemen Senior • Prosedur yang mengatur reward/

b menerapkan sistem reward/ consequences aspek HSSE
consequences (Penghargaan/ • Dokumen yang menunjukan pelaksanaan
sanksi) terkait aspek HSSE? reward/ consequences tersebut secara
konsisten dan sudah diukur efektivitas
implementasinya.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

2 PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

a Apakah perusahaan Anda • Dokumen kebijakan HSSE tertulis dan telah
mempunyai kebijakan HSSE ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
tertulis dan dikomunikasikan perusahaan. Kebijakan mencakup komitmen
kepada seluruh pekerja? dan target pencapaian HSSE di perusahaan.
Kebijakan terkait drug dan alcohol juga
dicantumkan dalam bukti yang dilampirkan.
• Dokumentasi komunikasi kebijakan HSSE
secara formal kepada seluruh pekerja
• Dokumen pelaksanaan evaluasi efektivitas
implementasi kebijakan HSSE.
b Apakah kebijakan HSSE tersebut Dokumen pelaksanaan review kebijakan HSSE
secara berkala di review/ sesuai prosedur yang berlaku.
dimutakhirkan berdasarkan
pekembangan kondisi internal &
eksternal perusahaan?
c Apakah Perusahaan Anda Dokumen KPI Perusahaan yang
memiliki sasaran kinerja HSSE mencantumkan kinerja HSSE Perusahaan
Perusahaan? Dokumen KPI pekerja yang mengakomodir
aspek HSSE dan telah diturunkan secara
berjenjang.
3 PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
a Apakah Organisasi Perusahaan • Terdapat Struktur organisasi HSSE
Anda telah memiliki Struktur dalam organisasi perusahaan dengan
HSSE yang memadai dan diiisi jabatan yang setara dengan fungsi
oleh personil yang kompeten? lainnya
• Dokumentasi kompetensi personil HSSE
(sertifikat AK3 Umum) yang mengisi
jabatan tersebut
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0
b Apakah tugas dan tanggung
jawab HSSE sudah tercantum
dalam uraian tugas dan
tanggungjawab (Job Description)
seluruh level pekerja?
c Apakah Komite HSSE telah
dibentuk di Perusahaan anda?
d Apakah perusahaan anda
memiliki sistem pelatihan HSSE
untuk seluruh level di organisasi
(pekerja baru, Pekerja dan
Manajemen)?
e Apakah Perusahaan Anda telah
menyusun program training
HSSE untuk memenuhi
kompetensi yang disyaratkan dan
memastikan program training
tersebut dilaksanakan?
f Apakah perusahaan saudara • Dokumentasi
mempunyai program pelatihan
HSSE bagi pekerja baru?
Dokumen Job Description/ Uraian Jabatan
pekerja sudah mencantumkan tugas dan
tanggungjawab aspek HSSE.
• Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah
disahkan Disnaker.
• Dokumentasi hasil rapat P2K3,
pengkomunikasian hasil rapat P2K
kepada pihak terkait dan bukti
tindaklanjut rekomendasinya.
• Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang
lengkap dan komprehensif (pekerja baru,
Pekerja dan Manajemen)
• Dokumen Matriks kompetensi pekerja
yang mencantumkan HSSE sebagai
bagian dari persyaratan.
• Dokumentasi pelaksanaan training.
• Training Plan tersedia
• Realisasi Program Training
• Evaluasi efektivitas training dan bukti
tindaklanjutnya.
pelaksanaan Induksi
Umum.
• Dokumentasi pelaksanaan Job
Orientation.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

g Apakah perusahaan anda • Tersedia Prosedur dan rencana rapat

memiliki program rapat yang HSSE
membahas tentang Aspek HSSE • Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE
(mulai dari rapat tingkat • Dokumentasi rapat koordinasi yang telah
Manajemen hingga ke tingkat mencantumkan aspek HSSE sebagai
pekerja/ fungsi)? bagian dari pembahasan sesuai Prosedur
yang berlaku.
h Apakah perusahaan anda telah • Tersedia program asuransi
memiliki dan melaksanakan ketenagakerjaan bagi pekerja
program asuransi (mengikutsertakan pekerja dalam BPJS
ketenagakerjaan bagi pekerja? Ketenagakerjaan sesuai UU Nomor 24
Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial beserta
peraturan turunannya).
• Dokumentasi pendaftaran asuransi
ketenagakerjaan bagi pekerja oleh
perusahaan.
i Apakah Perusahaan Anda • Bukti hasil Medical Check Up Pekerja
memiliki dan melaksanakan (seluruh pekerja permanen, pekerja
sistem Fit To Work sebagai kontrak dan pekerja baru).
persyaratan dalam pelaksanaan • Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan
pekerjaan (terutama pekerjaan monitoring statusnya.
high risk)? • Dokumentasi Daily Check Up untuk
pekerjaan yang disyaratkan.
j Apakah perusahaan saudara • Dokumentasi pelatihan P3K
memiliki personil terlatih yang • Terdapat petugas P3K yang bersertifikat.
mampu melakukan Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)?
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

k Apakah perusahaan anda • Tesedia prosedur pengkomunikasian

memiliki sistem untuk aspek HSSE.
mengkomunikasian aspek • Dokumentasi rencana komunikasi HSSE.
HSSE? • Dokumentasi pelaksaan program
komunikasi HSSE kepada pekerja.
l Apakah Perusahaan Anda Dokumentasi pengkomunikasian peraturan
mengkomunikasikan standar- dan standard HSSE yang berlaku kepada
standar industry dan peraturan pekerja dan manajemen.
baru HSSE yang berlaku?
m Apakah perusahaan anda • Tersedia Prosedur pengendalian
memiliki sistem pengendalian dokumen
dokumen dan rekaman HSSE? • Dokumentasi pelaksanaan prosedur
tersebut.
• Evaluasi efektivitas pelaksanaan
pengendalian dokumen.
4 PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
a Apakah Perusahaan anda • Tersedia Prosedur pengelolaan risiko
memiliki sistem pengendalian yang mencakup : identifikasi bahaya,
risiko HSSE yang terkait dengan evaluasi risiko, pengendalian risiko dan
aktivitas/ kegiatan operasional pemantauan risiko dan praktek
perusahaan? implementasi JSA (Job Safety Analysis).
• Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/
training terhadap prosedur tersebut
kepada seluruh pekerja terkait.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

b Apakah perusahaan anda telah • Dokumentasi pengkomunikasian

mendokumentasikan daftar risiko dokumen Risk Register/ HIRADC kepada
HSSE dan pekerja.
mengkomunikasikannya kepada • Dokumen Risk Register mencakup :
seluruh pekerja terkait? Aktivitas yang dilakukan, Potensi bahaya,
Dampak, Penilaian Risiko awal,
Pengendalian yang dilakukan, Penilaian
Risiko akhir kepada seluruh pekerja yang
terkait.
c Apakah mitigasi/ tindakan yang • Dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan
tercantum dalam daftar risiko implementasi JSA dan Risk Register.
telah dilaksanakan dan dipastikan • Dokumentasi tindaklanjut terhadap
pemenuhannya? rekomendasi pemeriksaan tersebut.
d Apakah perusahaan anda • Dokumentasi penyediaan APD dasar dan
menyediakan alat pelindung diri APD khusus (bila disyaratkan) untuk
(APD) bagi pekerja dan pekerjanya (tanda terima penyerahan
memastikan APD yang layak APD, list distribusi APD, dll).
telah digunakan oleh pekerja • Dokumentasi pemeriksaan APD
sesuai fungsinya? (kesesuaian jumlah dan kelayakan
fungsinya).
• Dokumentasi tindaklanjut perbaikan hasil
pemeriksaan APD.
e Apakah Perusahaan Anda • Dokumen Program Hygiene Industry
melakukan pengukuran dan yang mencakup Pengukuran dan
pemantauan Hygiene Industry? Pemantauan bahaya kesehatan di lokasi
kerja.
• Dokumen pelaksanaan Program Hygiene
Industry tersebut yang dibuktikan dengan
laporan hasil pengukuran dan
pemantauan bahaya kesehatan di lokasi
kerja.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

5 PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

a Apakah Perusahaan anda telah • Dokumentasi target Kinerja HSSE di
memiliki rencana kerja HSSE Perusahaan (KPI tentang aspek HSSE).
yang mengacu pada target • Dokumen rencana kerja HSSE/ Program
kinerja HSSE Perusahaan? kerja HSSE di perusahaan tersebut telah
sesuai dengan KPI aspek HSSE
perusahaan.
• Dokumentasi pelaksanaan review
terhadap pencapaian rencana/ program
kerja HSSE.
b Apakah Perusahaan Anda • Tersedia prosedur kerja yang mengatur
memiliki Prosedur kerja yang cara kerja aman/ safe work practice
mengatur aspek HSSE berdasarkan standard/ peraturan/ best
berdasarkan standard, peraturan, practice yang berlaku. Apabila dalam
best practice aspek HSSE, aktivitas pekerjaan Perusahaan terdapat
Corporate Life Saving Rules aktivitas yang termasuk dalam 12 elemen
(CLSR) Pertamina yang berlaku? CLSR Pertamina maka, dalam prosedur
kerjanya harus mengakomodir cara kerja
aman pada kegiatan tersebut.
• Dokumentasi pelaksanaan prosedur
tersebut.
c Apakah Perusahaan Anda • Tersedia Prosedur Keadaan Darurat
memiliki Sistem Pengelolaan yang berlaku.
Keadaan Darurat dan rencana • Tersedia rencana penanggulangan
keadaan darurat yang terkait keadaan darurat telah disusun dan
dengan kegiatan operasional ditetapkan.
perusahaan? • Dokumentasi pelaksanaan simulasi
keadaan darurat secara periodik (minimal
1 kali/ tahun).
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

d Apakah Perusahaan Anda • Tersedia Prosedur pelaporan dan

memiliki sistem pelaporan dan investigasi insiden.
investigasi kecelakaan (termasuk • dokumentasi pelaporan insiden yang
insiden yang berpotensi terjadi (apabila terjadi insiden)
menyebabkan Major Accident)? • Dokumentasi laporan investigasi
terhadap kecelakaan yang terjadi (bila
terjadi kecelakaan).

6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

a Apakah Perusahaan Anda • Tersedia Prosedur sistem Pengelolaan
memiliki sistem pengelolaan Perubahan (MOC) terhadap perubahan
perubahan (Management Of personil, peralatan, proses kerja,
Change) terkait perubahan dokumentasi yang terjadi.
personil, peralatan, proses, • Dokumentasi MOC yang telah
dokumentasi? dilaksanakan terhadap perubahan yang
terjadi.
• Dokumentasi review yang dilakukan
terhadap implementasi MOC.
b Apakah Perusahaan Anda • Tersedia prosedur pengelolaan Sub
memiliki sistem pengelolaan Sub Kontraktor yang telah mensyaratkan
Kontraktor yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSSE.
pemenuhan aspek HSSE selama • Dokumentasi pelaksanaan prosedur
proses kontrak? tersebut mulai dari fase Administrasi
sampai dengan fase implementasi
pekerjaan.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

c Apakah perusahaan anda • Dokumen program pemeliharaan

memiliki sistem pemeliharaan peralatan yang digunakan oleh
peralatan untuk memastikan Perusahaan.
readiness dan kelayakan • Dokumentasi pelaksanaan program
fungsinya? pemeliharaan peralatan.
d Apakah Perusahaan Anda • Tersedia prosedur Sistem Ijin Kerja Aman
memiliki dan menerapkan Sistem (Permit To work) yang mencakup jenis
Izin kerja Aman untuk pekerjaan yang harus diberlakukan Ijin
mengendalikan bahaya? Kerja Aman dan otorisasi personil terkait
penerbitan ijin kerja aman tersebut.
• Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan
yang telah diberlakukan SIKA.
e Apakah Perusahaan Saudara • Dokumen identifikasi peralatan
memiliki peralatan pencegahan & pencegahan dan penanggulangan
penanggulangan kebakaran, kebakaran, ledakan, pencemaran telah
ledakan, pencemaran yang tersedia.
terpelihara dan dapat berfungsi • Dokumentasi dan daftar peralatan
dengan baik? pencegahan dan penanggulangan
tersebut yang telah disediakan.
7 PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
a Apakah Perusahaan Anda • Tersedia prosedur yang mengatur
memiliki Sistem Audit dan tentang inspeksi dan audit HSSE di
Inspeksi HSSE yang perusahaan.
dilaksanakan oleh personil yang • Dokumen program audit/ inspeksi HSSE
kompeten? yang ditetapkan.
• Dokumentasi pelaksanaan program audit
dan inspeksi HSSE.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

b Apakah Perusahaan Anda telah • Dokumentasi Program pemeriksaan/

melakukan inspeksi terhadap inspeksi peralatan yang telah ditetapkan.
peralatan yang digunakan? • Dokumentasi pemeriksaan/ inspeksi
peralatan yang dilakukan (secara internal
dan eksternal).
• Bukti sertifikasi operator/ personil yang
mengoperasikan peralatan yang harus
bersertifikasi.
c Apakah temuan-temuan audit, Dokumentasi tindaklanjut rekomendasi
inspeksi dan rekomendasi yang dilakukan oleh Perusahaan terhadap
investigasi kecelakaan telah hasil Audit, Inspeksi, Investigasi.
ditindaklanjuti oleh Perusahaan?
d Apakah Perusahaan telah • Dokumentasi pelaksanaan
mengkomunikasikan kasus-kasus pengkomunikasian insiden yang terjadi
insiden yang terjadi (di (di Perusahaan dan di luar Perusahaan
perusahaan dan diluar yang terkait aktivitas pekerjaan
perusahaan anda) sebagai perusahaan) kepada seluruh pekerja
pembelajaran terhadap seluruh terkait.
pekerja agar kejadian tersebut • Dokumentasi pelaksanaan pengukuran
tidak terulang? efektivitas pengkomunikasian insiden.
e Apakah Perusahaan Anda telah • Tersedia Manual tentang Sistem
menerima Sertifikasi sistem Manajemen HSSE perusahaan.
pengelolaan HSSE dari lembaga • Tersedia sertifikat Sistem Manajemen
sertifikasi? HSSE yang diperoleh diperusahaan dari
lembaga/ badan sertifikasi yang ditunjuk.
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

f Apakah Perusahaan anda • Tersedia prosedur observasi dan

memiliki program observasi dan intervensi aspek HSSE.
intervensi aspek HSSE • Dokumentasi pelaksanaan program
(Pengamatan keselamatan observasi dan intervensi aspek HSSE.
kerja)? • Dokumentasi tindaklanjut hasil observasi
dan intervensi aspek HSSE yang telah
dilakukan.
g Apakah Perusahaan Anda • Dokumentasi pencatatan pencapaian
memiliki sistem pemantauan kinerja Perusahaan terkait aspek HSSE
terhadap kinerja HSSE (seluruh kategori insiden yang terjadi dan
Perusahaan secara periodik? pencapaian program HSSE) selama lebih
dari 3 (tiga) tahun terakhir.
• Dokumentasi pelaksanaan evaluasi
terhadap pencapaian kinerja HSSE
Perusahaan selama lebih dari 3 (tiga)
tahun terakhir.
h Apakah Perusahaan Anda telah Dokumentasi penghargaan HSSE yang
menerima penghargaan HSSE pernah diterima dari client/ badan/ instansi
dari badan/ instansi terkait terkait implementasi HSSE untuk periode 3
implementasi HSSE? tahun terakhir.
i Apakah Perusahaan Anda pernah Dokumentasi sanksi yang pernah diterima
menerima sanksi/ teguran/ dari client/ pemerintah terkait implementasi
kewajiban untuk memperbaiki dari HSSE untuk periode 3 tahun terakhir
Pemerintah akibat pelanggaran (terhitung dari tanggal pengajuan dokumen
aspek HSSE yang dilakukan oleh Penilaian kualifikasi CSMS)
Perusahaan selama tiga tahun
terakhir?
8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN
Lampiran 2 – Tko No. 020/TKO/HSSE/2021 Revisi Ke-0

a Apakah Perusahaan Anda • Tersedia prosedur tinjauan Manajemen

memiliki sistem tinjauan terkait aspek HSSE.
manajemen? • Dokumentasi pelaksanaan
pengkomunikasian Prosedur tinjauan
Manajemen yang berlaku.
b Apakah tinjauan manajemen • Dokumentasi pelaksanaan Tinjauan
tersebut dilaksanakan secara Manajemen yang telah dilakukan.
periodik dan hasilnya • Dokumentasi tindaklanjut hasil
ditindaklanjuti? pembahasan tinjauan Manajemen.

Tempat/ tanggal, ..........................................

Pimpinan Perusahaan,

(......................................)