FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan PelayananTerpadu
Satu Pintu
Kabupaten Jombang
di -
JOMBANG

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha
dan/atau Izin Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) :

NOMOR INDUK BERUSAHA ( NIB)

I. Jenis Komitmen yang dimohonkan

Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan
1. Prasarana …………………………………………………….
2. Izin Usaha …………………………………………………….
3. Izin Komersial/Operasional

II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama : …………………………………………………………………..............
2. Jabatan : …………………………………………………………………..............
3. NIK : …………………………………………………………………..............
4. E-Mail/No.HP : E-Mail :...…….........……....………HP. ……………………………….

III. Keterangan Perusahaan/Usah

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………....

2. Jenis Permodalan Usaha : PMDN / PMA (coret yang tidak perlu)

3. NPWP Perusahaan :

4. A l a m a t : …………………………………………………………………..............
Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........
…................... Kab/Kota. ……………………… Prov.
…..............................................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………................................ E-mail. ...............................................
6. No Akta/Pengesahan/Tgl : …………………………………………………………………..............
(sesuai data Sistim OSS) …………………………………………………………………..............
IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha
1. Nama/Merk (jika ada) : …………………………………………………………………..............
2. Lokasi Proyek : Dalam /Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)
3. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............
(diisi dgn KBLI 5 Digit) …………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………..............
4. Jumlah Tenaga Kerja : …………………………………………………………………............... 5.
Nomor dan Tanggal SBU : 1. ……………………………………………………………....................
(Khuusus IUJK) 2.
……………………………………………………………....................
3. ……………………………………………………………....................
4. ……………………………………………………………....................
V. Pernyataan

Bahwa saya, Nama : ....................................................... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan/Pemilik/Direktur

........................................................................................................................................... dengan ini menyatakan :
1. Apabila dalam pelaksanaannya di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian
kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan dengan
dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh dokumen dan tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,
maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.

Catatan : Ngawi,
2021
Khusus Pemohon IUJK melampirkan fotocopy : Yang menyatakan,
1. KTP Pemohon yang masih berlaku
2. Akta Pendirian Perusahaan Materai
9000
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
4. Sertifikat Keahlian (SKA)
5. Sertifikat Ketrampilan (SKT)
Nama :.................................................
6. Penanggung Jawab Teknis (PJT)
Jabatan : ...............................................
7. Surat Pernyataan Pengikat Diri Tenaga Ahli / Terampil
dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha
8. IMB dan NIB
9. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6
10. Lampiran Bukti Pembayaran Pajak Penghasilan (PPh
atas Kontrak) yang diperoleh menjadi kewajibannya.