SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

DARI PEMILIK TANAH/BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
TTL/Umur : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah/bangunan yang dijadikan tempat/kegiatan

dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh :

1. N a m a : PT. HARMONIS KULINER INDONESIA

2. Alamat Usaha : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Jenis Usaha : Resto
4. Luas Tempat Usaha : ……. m 2 dengan ukuran - Panjang = ……. m
-Lebar = ……. m

Sesuai dengan surat yang diterbitkan oleh dinas/instansi yang berwenang

bahwasanya tanah/bangunan tempat kegiatan dan/atau usaha tersebut diatas
adalah merupakan hak milik sah saya selaku pribadi dan saat ini
dipinjamkan/disewakan/dikontrakkan kepada PT. HARMONIS KULINER
INDONESIA untuk kegiatan dan/atau usaha.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan peruntukannya.

Mengetahui dan membenarkan : Bogor, ...........................................

Kepala Desa/Lurah ........................
Yang Memberikan Pernyataan,

..................................................
 SITUASI TEMPAT/LOKASI USAHA

Nama Pemilik : BAPAK SULIANTO

Nama Perusahaan : PT. HARMONIS KULINER INDONESIA
Jenis Usaha : RESTO

Gambar Situasi :

UTARA

Bogor………, ...........................................
Mengetahui dan membenarkan :
Kepala Desa/Lurah ........................