KOP

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Pengajuan SPPL Kabupaten Paser
di-
Tana Paser

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................
Jabatan : ...............................
Alamat : ...............................
Nomor Telp. : ...............................

Dengan ini mengajukan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) atas usahan dan/atau kegiatan:
Nama Perusahaan/Usaha : ...............................
Alamat Perusahaan : ...............................
Nomor Telp. : ...............................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : ...............................
Contoh: Restoran, Rumah makan
Skala/Besaran : ...............................
Contoh: jumlah kursi (tempat duduk) 50 buah,
luas lantai bangunan 300 m2
Alamat Usaha : ...............................
Contoh : Desa A, Kecamatan B, Kabupaten C,
Provinsi D.
Titik Koordinat : S ..0 ..’ ..” E ..0 ..’ ..”

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL).
2. Standar Operasional Prosedur (SOP).
3. Copy KTP Penanggung Jawab.
4. Copy Legalitas Formal usaha.
5. Surat rekomendasi dari Desa/Kecamatan.
6. Surat Rekomendasi Pemanfaatan Ruang (dari Dinas PU dan Tata Ruang)
7. dst (Surat/dokumentasi lain yang diperlukan)

Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan
di lokasi usaha dan/atau kegiatan oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Paser serta
memenuhi ketentuan yang berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

........, tanggal

Nama
Jabatan