PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG

Jalan Jenderal A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimatan Tengah
' . (0538) 21017 Fax. (0538) 21566

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Pada hari ............................... tanggal ............................................... bulan .............................. tahun 2016

telah dilakukan survey harga pasar untuk Program pelayanan adminitrasi , dengan ketentuan sebagai
berikut :
Kegiatan : Penyediaan bahan logistik kantor
Lokasi : Kabupaten Seruyan
Sumber dana : APBD 2016
Pekerjaan : Belanja logistik kantor
Belanja pengadaan perlengkapan dapur (barang pecah belah/taplak meja/alat rumah
tangga
Survey harga dilakukan oleh :
Nama : Ali Rahman,SE
NIP : 19780505 199803 1 007
Survey harga dilakukan di ……………………………………. Dari hasil survey diperoleh referensi harga
dari :
Nama :
Nama Toko :
Jabatan :
Harga : Terlampir
Ketentuan :-
-
-
Demikian berita acara survey harga ini dibuat dan dapat digunakan sebagai mana untuk tahapan persiapan
pengadaan barang pemerintah di RSUD Kuala pembuang tahun 2016 dengan sesungguhnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD KUALA PEMBUANG

…………………………………… ALI RAHMAN,SE

Pemilik Toko NIP. 19780505 199803 1 007
 DAFTAR HARGA BARANG

No Nama Barang Merk Tipe Harga

Kuala Pembuang, .............……………......... 2016

……………………………………….
Pemilik Toko