Blangko Hasil Lab

Hb
Umur GDS GDP Chol AU

N No. No. Tgl/ Nama Alamat (g/dl) Protein Glukosa pH PP Tes Gol.darah Malaria BTA Tinja Keterangan
o RM BPJS / JKN Bln/Thn L P (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Sahli Stik Urin Urin Ur.
Hb
Hb
Hb
Hb
Hb
Hb
o (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
RM BPJS / JKN Bln/Thn L P Sahli Stik Urin Urin Ur.
Hb
Hb
Umur GDS GDP Chol AU (g/dl)
N No. No. Tgl/ Nama Alamat Protein Glukosa pH PP Tes Gol.darah Malaria BTA Tinja Keterangan
Hb
PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl.Negara No.02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271 Jl.Negara No.02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
Email : sp2_pkm@yahoo.com Email : sp2_pkm@yahoo.com
HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP
No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun
Hari / Tanggal : Alamat : Hari / Tanggal : Alamat :
Nama : Ruangan : Nama : Ruangan :
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Leukosit (LEU) Negatif ( - ) 1 Leukosit (LEU) Negatif ( - )

2 Nitrit (NIT) Negatif ( - ) 2 Nitrit (NIT) Negatif ( - )
3 Urobilinogen (URO) Negatif ( - ) / 0,2 mg/dl 3 Urobilinogen (URO) Negatif ( - ) / 0,2 mg/dl
4 Protein (PRO) Negatif ( - ) 4 Protein (PRO) Negatif ( - )
5 pH 6,0 - 8,0 5 pH 6,0 - 8,0
6 Blood (BLO) Negatif ( - ) 6 Blood (BLO) Negatif ( - )
7 Berat Jenis (BJ) Urin / (SG) 1.003 - 1.030 7 Berat Jenis (BJ) Urin / (SG) 1.003 - 1.030
8 Keton (KET) Negatif ( - ) 8 Keton (KET) Negatif ( - )
9 Bilirubin (BIL) Negatif ( - ) 9 Bilirubin (BIL) Negatif ( - )
10 Glukosa (GLU) Negatif ( - ) 10 Glukosa (GLU) Negatif ( - )
Suatang Baru , 20 Suatang Baru , 20

Dokter Penanggung Jawab Petugas Lab / Pemeriksa Dokter Penanggung Jawab Petugas Lab / Pemeriksa
dr. Misniati Tambun dr. Misniati Tambun

NIP.19640523 200604 2 001 NIP.19640523 200604 2 001

5 pH 6,0 - 8,0 5 pH 6,0 - 8,0


NIP.19640523 200604 2 001 NIP.19640523 200604 2 001

5 pH 6,0 - 8,0 5 pH 6,0 - 8,0


NIP.19640523 200604 2 001 NIP.19640523 200604 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl.Negara No.02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
Email : sp2_pkm@yahoo.com
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun
Hari / Tanggal : Alamat :
Nama : No. BPJS / JKN :
Jenis Kelamin : L / P Ruangan : Pelayanan Umum
No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

1 Kimia Darah 5 Parasitologi
Glukosa Darah Sewaktu ( GDS ) Malaria ( RDT )
Glukosa Darah Puasa ( GDP ) Malaria ( DDR )
Kolesterol Total
Asam Urat 6 Imunoserologi
Tes Kehamilan / PP Tes

2 Hematologi Golongan Darah
Hemoglobin ( Hb ) Sahli HIV (Rapid Test)
Hemoglobin ( Hb ) Stik HBsAg (Rapid Test)
Darah Lengkap DBD (Rapid Test)
3 Urinalisa
Glukosa Urin 7 Lainnya
Protein Urin
pH Urin
Urin Lengkap 10 strip
4 Mikrobiologi
Sputum / Dahak ( BTA )
Suatang Baru, 2019
Dokter / Petugas Pengirim

DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Ruangan :
Jenis Kelamin : L / P
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu ( GDS ) < 200 mg / dl
Glukosa Darah Puasa ( GDP ) 70 - 104 mg / dl
Kolesterol Total < 200 mg /dl

L : 3,0 - 7,0 mg / dl
Asam Urat
P : 2,0 - 6,0 mg / dl
HEMATOLOGI
L : 13,5 - 16,5 g / dl
Hemoglobin ( Hb ) Stik
P : 12,1 - 15,1 g / dl
L : 14,0 - 16,0 g / dl
Hemoglobin ( Hb ) Sahli
P : 12,0 - 14,0 g / dl
URINALISA
Protein Urin Negatif ( - )
Glukosa Urin Negatif ( - )

pH Urin 6,0 - 8,0
MIKROBIOLOGI
Sputum / Dahak ( BTA ) Negatif ( - )
PARASITOLOGI
Malaria ( RDT ) Negatif ( - )
Malaria ( DDR ) Negatif ( - )
IMUNOSEROLOGI
Tes Kehamilan ( PP Tes )
HBsAg (Rapid Test) Negatif ( - )
HIV (Rapid Test) Negatif ( - )
DBD (Rapid Test) Negatif ( - )

Golongan Darah A
(* Lingkari salah satu ) B
AB
LAINNYA
Suatang Baru, 2019
Dokter Penanggung Jawab Petugas Lab / Pemeriksa
dr.Misniati Tambun
NIP.19640523 200604 2 001
Umur
No No.RM No.BPJS / JKN Tgl / bln / thn Nama Alamat Asal Ruangan Keluhan Pasien Jenis Pelayanan Lab
L P
No Tanggal Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Hasil PME Keterangan
No Hari / Tanggal Nama Alamat Umur & JK Keluhan Hasil Pemeriksaan Lab Tindak lanjut Keterangan
No Tanggal Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Hasil PME Keterangan

DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : L / P Ruangan : Pelayanan Lansia

Kolesterol Total
3 Urinalisa
Protein Urin
pH Urin
4 Mikrobiologi
Suatang Baru, 2019

DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : L / P Ruangan : KIA & KB

Kolesterol Total
3 Urinalisa
Protein Urin
pH Urin
4 Mikrobiologi
Suatang Baru, 2019

DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : L / P Ruangan : Pelayanan TB-Paru


Kolesterol Total
3 Urinalisa
Protein Urin
pH Urin
4 Mikrobiologi
Suatang Baru, 2019

DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin : L / P Ruangan : UGD

Kolesterol Total
3 Urinalisa
Protein Urin
pH Urin
4 Mikrobiologi
Suatang Baru, 2019

DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Sample ID : Jenis Kelamin : L/P
Nama : Ruangan :
1 WBC (Leukosit) MCV

3,2-10,0 x 10 / µL
3
11 80 - 100 fL
2 Lymph# MCH
* 12 *
3 Mid# * 13 MCHC 32 - 36 g / dl
4 Gran# RDW-CV
* 14 *
5 Lymph % RDW-SD
15 - 45 % 15 *
6 Mid % * 16 PLT (Trombosit) 170 - 380 x 103 / µL
7 Gran % MPV
* 17 *
L : 4,4 - 5,6 x 106 / µL 18 PDW *
8 RBC (Eritrosit)
P : 3,8 - 5,0 x 106 / µL 19 PCT *
L : 13 - 18 g / dl
9 HGB (Hemoglobin)
P : 12 - 16 g / dl
L : 40 % - 50 %
10 HCT (Hematokrit)
P : 35 % - 45 %
Suatang Baru , 20
dr. Misniati Tambun

NIP.19640523 200604 2 001

DINAS KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Sample ID : Jenis Kelamin : L/P
Nama : Ruangan :
1 WBC (Leukosit) 3,2-10,0 x 103 / µL 11 MCV 80 - 100 fL
2 Lymph# * 12 MCH *
3 Mid# * 13 MCHC 32 - 36 g / dl
4 Gran# * 14 RDW-CV *
5 Lymph % 15 - 45 % 15 RDW-SD *
6 Mid % * 16 PLT (Trombosit) 170 - 380 x 103 / µL
7 Gran % * 17 MPV *
L : 4,4 - 5,6 x 106 / µL 18 PDW *

8 RBC (Eritrosit)
P : 3,8 - 5,0 x 10 / µL
6
19 PCT *
L : 13 - 18 g / dl
9 HGB (Hemoglobin)
P : 12 - 16 g / dl
L : 40 % - 50 %
10 HCT (Hematokrit)
P : 35 % - 45 %
Suatang Baru , 20
dr. Misniati Tambun

NIP.19640523 200604 2 001

Blangko Hasil Lab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Hasil Lab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hb

Umur GDS GDP Chol AU

HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP

Hari / Tanggal : Alamat : Hari / Tanggal : Alamat :

Nama : Ruangan : Nama : Ruangan :

Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P

1 Leukosit (LEU) Negatif ( - ) 1 Leukosit (LEU) Negatif ( - )

Suatang Baru , 20 Suatang Baru , 20

dr. Misniati Tambun dr. Misniati Tambun

PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER

HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP

Hari / Tanggal : Alamat : Hari / Tanggal : Alamat :

Nama : Ruangan : Nama : Ruangan :

Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P

Suatang Baru , 20 Suatang Baru , 20

dr. Misniati Tambun dr. Misniati Tambun

PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER

HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN URINE LENGKAP

Hari / Tanggal : Alamat : Hari / Tanggal : Alamat :

Nama : Ruangan : Nama : Ruangan :

Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P

Suatang Baru , 20 Suatang Baru , 20

dr. Misniati Tambun dr. Misniati Tambun

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun

Hari / Tanggal : Alamat :

Nama : No. BPJS / JKN :

Jenis Kelamin : L / P Ruangan : Pelayanan Umum

No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

Glukosa Darah Sewaktu ( GDS ) Malaria ( RDT )

Glukosa Darah Puasa ( GDP ) Malaria ( DDR )

Asam Urat 6 Imunoserologi

Tes Kehamilan / PP Tes

Hemoglobin ( Hb ) Sahli HIV (Rapid Test)

Hemoglobin ( Hb ) Stik HBsAg (Rapid Test)

Darah Lengkap DBD (Rapid Test)

Glukosa Urin 7 Lainnya

Sputum / Dahak ( BTA )

Suatang Baru, 2019

Dokter / Petugas Pengirim

No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun

Hari / Tanggal : Alamat :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa Darah Puasa ( GDP ) 70 - 104 mg / dl

Kolesterol Total < 200 mg /dl

Glukosa Urin Negatif ( - )

Malaria ( RDT ) Negatif ( - )

Malaria ( DDR ) Negatif ( - )

HIV (Rapid Test) Negatif ( - )

DBD (Rapid Test) Negatif ( - )

Suatang Baru, 2019

Dokter Penanggung Jawab Petugas Lab / Pemeriksa

No Tanggal Kegiatan Uraian Kegiatan Permasalahan Hasil PME Keterangan

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun

Hari / Tanggal : Alamat :

Nama : No. BPJS / JKN :

Jenis Kelamin : L / P Ruangan : Pelayanan Lansia

No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

Suatang Baru, 2019

Dokter / Petugas Pengirim

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Rekam Medik : Umur : Bulan / Tahun

Hari / Tanggal : Alamat :