APOTEK PINANG FARMA

JL. BANDARA KOMPLEK RUKO PERUMAHAN GRIYA SURYA INDAH

BLOK B NO.5, TANJUNGPINANG

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Dokter :

Umur : Tanggal :
Alamat :

Hematologi Imunoserologi Urinalisa

o Darah rutin o HbsAg o Urin rutin
o Hemoglobin o Anti HCV o Urin lengkap
o Hematokrit o Widal o Glukosa
o Leukosit o HIV o PP test
o Trombosit o IgG anti dengue
o LED o IgM anti dengue Gula darah

o Eritrosit o NS-1 o Glukosa 2 jam PP

o Diff count o Glukosa puasa

o Apusan darah tepi o Glukosa sewaktu

o Golongan darah+rhesus Lemak

o CT/BT o Kolesterol total

Fungsi hati Fungsi ginjal o HDL
o LDL
o Bilirubin total o Ureum o Trigliserida
o Bilirubin direk o Kreatinin Feses
o Bilirubin indirek o Asam urat
o Feses rutin
o Albumin
Elektrolit Lain- lain
o Globulin
o Na o Sputum BTA
o Protein total
o K o HIV
o SGOT
o CL
o SGPT