KLINIK PRATAMA KASIH BUNDA YANTI

Nomor SIO: 440/14/VII/Klinik/Yankes/DINKES/2019

Kp.Warung Jambe, No 10 Rt 04 Rw 10, Ds. Rajamandala, Kec Cipatat, Kab Bandung Barat
Tlp/WA: (002)86817462 Email: klinikpratamakasihbundayanti@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Diagnosis :
Umur : Tanggal :
Alamat : Dokter :
Petugas : No. Rekam Medis :

HEMATOLOGI KIMIA IMMUNOLOGI/SEROLOGI URINE

Darah Lengkap DARAH HbsAg Urien Rutin
Darah Rutin Faal Hati : Hiv Urin
Bil. Total Lengkap
Hemoglobin Sifilis
Bil. Direk Test Pack
Leukosit Widal
Eritrosit Antigen SARS Cov – 19
Lemak :
Diff Count
Kolesterol
Hematokrit TEST LAIN-LAIN
…..
Trombosit
Karbohidrat :
…..
Gol. Darah Gula Sewaktu …..
BSEL/LED Gula Puasa
W. Pendarahan Gula 2 Jam
W. Pembekuan PP

Faal Ginjal :
Uric Acid

Bandung, ………………..20…

Dokter Pengirim

(dr. Dudy Gunawan)

SIP.440.93/155.VIII/dr/DMPTSP