BROSUR PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM

PUSKESMAS AIR SALOBAR

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR SALOBAR
JL. Dr. Malaihollo No 75. Ambon 97117 Tlp.0811470720
Email:pkmairsalobar@gmail.com
FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Rekam Medik : ……………………………….. Tanggal :
Nama Pasien : ………………………………... No Hp :
TTL/Umur : ………………………………... Jenis Kelamin :
Alamat : ………………………………...
JKN/KIS.BPJS/ASK/Umum

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Nominal NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Nominal
1 GDP 70-100 mg/dl 9 Syphilis Non Reatif
2 GDS 98-132 mg.dl 10 HIV Non Reatif
3 Asam Urat P: 2,4-5,7 mg/dl 11 HbsAg Non Reatif
L: 3,4-7,0 mg/dl
4 Kolesterol Total 160-200 mg/dl 12 Urinalis
5 Hemaglobin P: 12-14 g/dl 13 - PH Urin 5,0 – 7,4
L: 14-16 g/dl
6 Golongan Darah A/B/AB/O (Rh+/-) 14 - Glukosa Urin -/Negatif
7 DDR/RDT -/Negatif 15 - Protein Urin -/Negatif
8 BTA -/Negatif 16 Plano Test -/Negatif

Dokter/Bidan/Perawat Pemeriksa

(…………………………………..) (…………………………………..)