PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jalan Raya Malingping – Saketi Km. 9 Kp. GintungDesaCipeundeuy
KECAMATAN MALINGPING 42391

NAMA : RUJUKAN :

UMUR : TANGGAL/ :
BULAN /
TAHUN
ALAMAT : DOKTER :
PENGIRIM
NO. BPJS NO. NIK

No Pemeriksaan HASIL Nilai Normal

1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
2 GDP 70-110 mg/dl
3 GD2JPP <140 mg/dl
4 GDS <180 mg/dl
5 Golongan darah
6 Asam Urat L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
7 Kolesterol <200 mg/dl
8 Urin Protein Normal ( <10 ) (n) : 29 (%)
: 96.67
9 PP test Negatif
10 HIV / TPHA Negatif
RAPID
11 HBsAg Negatif
12 Syphilis Negatif
13 BTA /SPS Negatif

Pemeriksan Laboratorium

……………………………..