PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPINTUANGIN
Jl. Lintas Parapat Brastagi, Desa Pariksabungan,
Kecamatan Dolok Pardamean – Kabupaten Simalungun
EMAIL : puskesmas_sipintuangin@yahoo.co.id
Kode Pos : 2116

FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Rekam Medis : Alamat :

Nama Pasien : Umur :

Tanggal Pemeriksaan :

N JENIS SATUAN NILAI AMBANG HASIL KETERANGAN

O PEMERIKSAAN BATAS
1 KGDS Mg/dl Puasa : 60-110
Sewaktu : 70-140
2 Cholesterol Mg/dl 150-200
Total
3 Asam Urat Mg/dl Laki-laki : 3,4-7,0
Perempuan : 2,4-5,7
4 Sputum BTA - Negatif/Positif
5 HB gr/dl Laki-laki : 14-16
Perempuan : 12-14
6 HIV - Reaktif/ Non Reaktif
7 HbsAg - Reaktif/ Non Reaktif
8 Sphilis - Reaktif/ Non Reaktif
9 DBD - Reaktif/ Non Reaktif
Mengetahui

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPINTUANGIN Petugas Laboratorium

TOGI JERRY LOAN ARUAN Gustina Marito

NIP. 19800814 200801 1 002 NIP. 19920826 201903 2 012