PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KABAU
SAROLANGUN – JAMBI
Jalan : PAUH-HITAM ULU KM 42 Desa Pematang Kabau, Kecamatan Air Hitam
Email : puskesmaspematangkabau@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : Nama Pasien :

No. RM : Umur : Tahun/  Lk  Pr

No. BPJS: Alamat :

Ruangan:

 Poli Umum  Poli Lansia  Poli KIA/KB  Poli MTBS  Poli Gigi  IGD 
Ranap

HEMATOLOGI

 Hemoglobin Sahli IMUNOSEROLOGI

 Golongan Darah  Sifilis

URINALISA  HIV

 Protein Urine  HbsAg

 Glukosa Urine KIMIA DARAH

 HCG Test/ Tes Kehamilan  Glukosa Darah

BAKTERIOLOGI/ PARASITOLOGI  Kolesterol

 BTA  Asam Urat

 Malaria LAIN-LAIN

 Rapid Antigen Covid-19

PENGIRIM
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KABAU
SAROLANGUN – JAMBI
Jalan : PAUH-HITAM ULU KM 42 Desa Pematang Kabau, Kecamatan Air Hitam
Email : puskesmaspematangkabau@gmail.com

_____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG KABAU
SAROLANGUN – JAMBI
Jalan : PAUH-HITAM ULU KM 42 Desa Pematang Kabau, Kecamatan Air Hitam
Email : puskesmaspematangkabau@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : Nama Pasien :

No. RM : Umur : Tahun/  Lk  Pr

No. BPJS : Alamat :

Ruangan:

 Poli Umum  Poli Lansia  Poli KIA/KB  Poli MTBS  Poli Gigi  IGD  Ranap

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1. Hemoglobin Sahli g/dL L: 13-16, P: 12-14

2. Golongan Darah - A/ B/ O/ AB

3. Protein Urine - Negatif

4. Glukosa Urine - Negatif

5. HCG Test/ Tes Kehamilan - Positif/ Negatif

6. BTA - Negatif

7. Malaria - Negatif

8. Sifilis - Negatif

9. HIV - Negatif

10. HbsAg - Non Reaktif

11. Glukosa Darah mg/dL 70-130

12. Kolesterol mg/dL <200

13. Asam Urat mg/dL 3-6

14. Rapid Antigen Covid-19 - Negatif

Dokter Penanggung Jawab Petugas Laboratorium