PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADEMANG

No. Rekam Medik :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
PERMINTAAN LABORATORIUM
Tanggal Lahir :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Alamat :
Diagnosa : Tanggal : Jam :

No. Permintaan Hasil Nilai Normal

DARAH
Laki – laki ≥13 g/dl
1. Haemoglobin (Hb) Perempuan ≥12 g/dl
Ibu Hamil ≥11 g/dl
2. Golongan Darah

3. DDR Negatif

4. RDT Negatif

GDS < 200 mg/dl

5. Glukosa
GDP < 110 mg/dl
Laki – laki < 7 mg/dl
6. Asam Urat
Perempuan < 6 mg/dl

7. Kolesterol < 200 mg/dl

SPUTUM

1. BTA

Sewaktu – Pagi - Sewaktu Negatif

URINE

1. Urinalisis Dipstik

Leukosit Negatif

Bakteri Negatif

Albumin Negatif

Bilirubin Negatif

2. PST (Kehamilan)

Petugas Laboratorium,

Tanda Tangan & Nama Lengkap