PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMBOK
Jln. Lintas Ruteng-Elar, Telp. 082 247 938 082

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :

NO. Jenis Pemeriksaan HASIL NILAI RUJUKAN

1. Hemoglobin (Hb) L: 13-18 g/dL
P: 12-16 g/dL
2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dl
3. Gula Darah Puasa < 126 mg/dL
4. Asam Urat L: < 7,0 mg/ dL
P: < 6,0 mg/ dL
5. Kolesterol < 200 mg/dL
6. Malaria Negatif
7. Sputum BTA Negatif
8. Anti HIV Negatif
9. HBs Ag Negatif
10. Tes Kehamilan Negatif/ Positif
11. Pemeriksaan Proteinuri Negatif
Lain-lain

Mombok, ………………………
Dokter/ Pengirim,
Pemeriksa,

(……………………………….) (……………………………….)