Onikomikosis : Jurnal Review

Abstrak: Onikomikosis adalah suatu penyakit infeksi yang paling sering pada kuku. Penyebab
utamanya adalah dermatofita antropofilik, terutama Trichophyton rubrum dan Trichophyton
Mentagrophytes varian interdigitale. Yeast, seperti candida albicans dan candida parapsilosis,
dan molds, seperti Aspergillus spp., menjadi penyebab kedua onikomikosis. Gejalah klinik dari
suspek onikomikosis harus dikonfirmasi secara mikologi. Onikoskopi adalah suatu metode yang
dapat membantu dokter, seperti pada penyakit onikomikosis untuk menunjukan suatu tipe
marginal proximal yang berumbai-rumbai. Tatalaksan yang dipilih berdasarkan pada modalitas
yakni invasi pada kuku, jenis jamur dan jumlah kuku yang terserang jamur.

1. Pendahuluan

Onikomikosis adalah penyakit infeksi yang paling sering terjadi pada kuku, sekitar 50% dari
semua penyakit pada kuku. Onikomikosis telah dilaporkan sebagai suatu penyakit yang
berhubungan dengan jenis kelamin dan usia, lebih banyak pada pria dan meningkat seiring
bertambahnya usia pada pria maupun wanita. Pada usia lanjut, insiden onikomikosis >40%.
Faktor predisposisnya antara lain diabetes mellitus, penyakit arteri perifer, gangguan
imunosupresor karena penyakit HIV atau agen yang bersifat imunosupresif.

Pada kebanyakan kasus, infeksi ini disebabkan karena dermatofit antropofilik, khususnya oleh
Trichophyton rubrum, diikuti Trichophyton Mentagrophytes varian interdigitale. Mold non
dermatofit, seperti Scopulariopsis brevicaulis dan Aspergillus spp., dapat menjadi pathogen
utama atau sebagai agent kontaminan dan pathogen kedua yang menyebabkan onikomikosis.
Mold yang lain yang telah diisolasi dari kuku yang terkena seperti Fusarium spp., Acremonium
spp., Alternaria Spp. Dan Neoscytalidium sp. Perkiraan prevalensi mold onikomikosis non-
dermatofit di seluruh dunia yakni 10% -15%. yeast, seperti Candida albicans dan Candida
parapsilosis, menjadi penyebabkan ketiga infeksi jamur pada kuku, dan hanya terjadi bila
terdapat faktor predisposisi, terutama Imunosupresi dan diabetes.
Kuku kaki lebih sering terinfeksi dibandingkan kuku tangan; onikomikosis dalam kasus ini
sering melibatkan beberapa kuku, dan sering ditemukan tinea pedis plantar tipe kering.
Perbedaan klinis jenis onikomikosis, tergantung pada modalitas invasi kuku. Diagnosis klinis
onikomikosis selalu membutuhkan konfirmasi laboratorium, dan tatalaksananya tergantung pada
banyak faktor, seperti jenis jamur dan jumlah kuku yang terinfeksi.
Onikomikosis pada anak-anak jarang terjadi dan menyerang sekitar 0,5% sampai 2,6% dari
semua anak. Mirip dengan orang dewasa, gangguan yang paling umum adalah onikomikosis
subungual distal, dan kuku kaki lebih sering terkena dibandingkan kuku tangan. Anak-anak
terinfeksi jamur oleh suatu dystrophic atau kelainan kuku yg terjadi karena trauma atau dari
orang tua, secara tidak langsung, melalui kontaminasi lingkungan. Genetik sebagai faktor
Predisposisi untuk mengembangkan invasi jamur pada telapak dan kuku nampak pada usia
muda.

2. Gambaran Klinis
2.1 Onikomikosis subungual distal dan lateral
Jamur sampai ke kuku melalui hyponychium dan menyerang permukaan bawah kuku
kemudian menyebar secara proksimal. Onikomikosis subungual lateral dan distal (DLSO)
biasanya mempengaruhi satu atau kedua kuku jempol kaki yang besar dan juga biasanya
berhubungan dengan tinea pedis. Lempengan kuku tampak berwarna kuning putih, terlepas
karena onikomikosis, dengan hiperkeratosis subungual distal (Gambar 1). Tidak selamanya
perubahan warna coklat, hitam atau oranye dari kuku onikomikosis dapat dilihat (Gambar 2).
Kemungkinan adanya DLSO akibat dermatofit adalah dermatofitoma, akumulasi subungual Hifa
dan sisik, hampir tidak dapat dijangkau oleh antijamur, memerlukan eksisi dan pengobatan
sistemik. DLSO dapat dikaitkan dengan proses pigmentasi kuku menjadi hitam ("jamur
melanonychia")(Gambar 3), jika patogen tersebut merupakan varian Melanoides dari
Trichophyton rubrum atau jamur lainnya yang menghasilkan melanin, seperti Neoscytalidium
dimidiatum atau Aspergillus niger. Onikomikosis yang disebabkan oleh Non-dermatofit biasanya
berhubungan dengan suatu tanda peradangan periungual (Gambar 4).
Diagnosis banding DLSO meliputi onycholysis traumatik (biasanya simetris dan Hiperkeratosis
subungual tidak ditemukan) dan psoriasis kuku (hiperkeratosis difus, beberapa kuku kaki yang
terlibat, yang lain tanda-tanda psoriasis lain pada kulit dan kuku.
Gambar 1. Onikomikosis subungual lateral dan distal (DLSO): perubahan warna keputihan,
Onycholysis dan hiperkeratosis subungual.

Gambar 2. DLSO dengan perubahan warna kuning pada umumnya

Gambar 3. DLSO berpigmen.

 Gambar 4. Onikomikosis akibat jamur, menyebabkan peradangan khas periungual

2.2. Onychomycosis Superfisial Putih

Jamur menyerang lempeng kuku bagian dorsal dan membentuk koloni yang tampak sebagai
gambaran opak, mudah terkikis. Gambaran klasik akibat infeksi trichophyton interdigitale,
dimana dermatofit berkoloni pada Lapisan kuku superfisial tanpa menembusnya (Gambar 5),
namun Fusarium spp. dan molds lainnya dapat menyebabkan onychomycosis superfisialis putih
(WSO) dengan invasi kuku yang lebih dalam. Penyebab Tinea pedis interdigitalis (kaki atlet)
yang sering adalah T. interdigitale (Gambar 6).
Diagnosis bandingnya meliputi kerapuhan kuku superfisial karena pemakaian cat kuku yang
berkepanjangan dan Leukonichia transversal kuku kaki akibat trauma.

Gambar 5. Onichomycosis superfisial putih(WSO): gambaran opak rapuh pada lempengan kuku.
 Gambar 6. Tinea pedis interdigitalis, sering dikaitkan dengan WSO.

2.3. Onikomikosis Subungual Proksimal

Elemen jamur biasanya terletak di piring kuku bagian ventral, menyebabkan leukonychia
proksimal. Onhomycosis subungual proksimal (PSO) akibat dermatofit sangat jarang terjadi, dan
dahulu, bentuk yang dihasilkan oleh T. rubrum dianggap sebagai tanda infeksi HIV. Ini memberi
gambaran area putih di bawah Piring kuku bagian proksimal, di daerah lunula (Gambar 7). PSO
adalah gambaran umum Infeksi molds non-dermatofit, terutama akibat Aspergillus sp. Dan
Fusarium sp., dan peradangan periungual akut sering dihubungkan. Diagnosis bandingnya
meliputi paronychia bakteri akut dan psoriasis pustular pada kuku.

Gambar 7. Onikomikosis subungual proksimal (PSO): perubahan warna putih pada pelat kuku proksimal

2.4. Endonyx Onychomycosis

Endonyx Onychomycosis ditandai dengan invasi yang banyak pada lempeng kuku tanpa
melibatkan dasar kuku. Secara klinis, kuku yang terkena mungkin menunjukkan pemisahan
lamelar dan perubahan warna putih susu. Lempeng kuku melekat erat pada dasar kuku, dan tidak
ada hiperkeratosis pada dasar kuku atau onycholysis (gambar 8). Jenis infeksi ini sangat jarang
terjadi dan disebabkan oleh T. soudanense atau T. violaceum.

Gambar 8. Onychomycosis Endonyx: perubahan warna putih pada lempeng kuku yang terkena hingga ke dasar kuku

2.5. Onychomycosis Dystrophic Total

Onychomycosis Dystrophic Total (ODT) adalah tahap onikomikosis yang paling parah, dan
dapat disebabkan oleh DLSO atau PSO yang lama. Lempeng kuku menebal secara difus, rapuh
dan berwarna kekuningan (Gambar 9).

Gambar 9. Onikomikosis Total: seluruh lempeng kuku terkena jamur dan rapuh

3. Diagnosis Onikomikosis
Suspek klinis onikomikosis harus dikonfirmasi dengan mikologi. Pemeriksaan Mikologi
disusun oleh dua bagian: pemeriksaan mikroskopis langsung dan kultur. Untuk yang pertama,
material kuku, yang sebelumnya dikumpulkan dari kuku yang terkena dan direndam dalam
larutan KOH 40%, diletakan pada slide dan kemudian diamati di bawah mikroskop optik untuk
mencari hifa dan spora. KOH tidak membiarkan seseorang mengenali jenis jamur yang
menyebabkan onikomikosis, dan kultur dibutuhkan untuk Diagnosis yang lebih spesifik.
Gambaran histopatologi kuku yang dipotong dapat digunakan untuk mendiagnosis
onikomikosis,Dengan pewarnaana periodic acid-Schiff (PAS) yang memungkinkan visualisasi
hifa jamur dengan muda.
Dermoskopi digital, juga disebut onychoscopy, adalah suatu prosedur mudah dan cepat yang
memungkinkan membedakan diagnosis onikomikosis dari dystrophies kuku yang lain.
gambaran khas DLSO, tidak terlihat pada onycholysis traumatis dan psoriasis kuku, adalah :
(1) margin proksimal dari area onycholytic menunjukkan tepi bergerigi, dengan struktur yang
tajam, mengarah ke arah lipatan proksimal (Gambar 10); (2) striae longitudinal dari berbagai
warna pada lempeng kuku yang onikolitik;
Dan (3) gambaran umum warna lempeng kuku yang terkena pada perubahan warna Menyerupai
aurora borealis.

Gambar 10. Onychoplasty dari DLSO, menunjukkan tipe margin proksimal yang berumbai-rumbai (kasar).

Configure laser-scanning microscopy (CLSM) adalah suatu teknik diagnostik darurat. Aspeknya
dermatofit yang muncul sebagai struktur jaringan panjang dengan refleksi tinggi dan bentuknya
hifa yang khas: aspek CLSM yeast telah dilaporkan oleh Arrese et al., sementara mold belum
digambarkan pada kuku.
Beberapa alat baru yang menarik lainnya dalam diagnosis onikomikosis adalah: strip tes
dermatofit, mikroskop fluoresensi dan spektroskopi Raman. Strip tes dermatofit adalah suatu tes
imunokromatografi yang menggunakan antibodi monoklonal yang bereaksi dengan spesies
Trichophyton dan Memberikan gambaran positif saat bersentuhan dengan salah satu dermatofit
ini, setelah 15 menit. Ini adalah sebuah alat siap pakai, sangat cepat, mudah digunakan dan tidak
mahal. Tes ini memiliki sensitivitas dan nilai prediktif negatif yang tinggi, sehingga dapat
digunakan untuk menyingkirkan onikomikosis dalam semua kasus yang meragukan. Teknik ini
telah dicoba dalam rangkaian kecil onikomikosis. Mikroskopi fluoresensi terdiri dari
pemeriksaan mikrofon mikroskop fluorescent yang diduga onychomycosis diwarnai dengan
PAS. Metode ini tidak memungkinkan seseorang untuk membedakannya berbagai spesies jamur
atau antara hifa hidup atau mati, namun memiliki biaya lebih rendah daripada pewarnaan PAS.
Kelemahannya adalah membutuhkan pelatihan dan pengalaman, kesulitan dalam penafsiran
positif palsu dari fluoresensi jamur yang benar dan spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan
dengan PAS dan pewarnaan khusus lainnya.
Spektroskopi Raman adalah teknik spektroskopi getaran yang memungkinkan dilakukannya
penelitian komposisi molekul sampel berdasarkan spesifisitas molekul pita spektral dalam
getaran spektrum. Smijis dan rekannya hanya menunjukkan hasil awal, karena penelitian ini
dilakukan pada potongan kuku yang terinfeksi jamur secara in vitro.

4. Tatalaksana
Pengobatan onikomikosis tergantung pada tipe klinis, jumlah kuku yang terkena dan
keparahan infeksi. Kelemahan dari terapi adalah bahwa perawatan oral sering terbatas
karenainteraksi obat dan potensi hepatotoksisitas, sedangkan antijamur topikal memiliki khasiat
terbatas jika digunakan tanpa debridemen lempeng kuku. Kombinasi pengobatan oral dan
sistemik seringkali merupakan pilihan terbaik.

4.1. Pengobatan topikal

Penetrasi antijamur topikal melalui lempeng kuku membutuhkan pengantaran khusus yang
diformulasikan untuk transungual. Penetrasi unit kuku yang rusak membatasi penggunaan agen
antijamur topikal, dan kambuhan dan infeksi berulang biasa saja terjadi, setidaknya terjadi pada
20% -25% pasien. Kombinasi dengan antijamur sistemik, debridement atau avulsion kuku pada
onychomycosis yang parah mengurangi durasi pengobatan dan meningkatkan tingkat
kesembuhan. Pernis kuku efektif dalam monoterapi
WSO dan DLSO terbatas kurang lebih 50% pada kuku distal. Durasi pengobatan
6-12 bulan. Kemungkinan pilihan termasuk amorolfin 5% atau ciclopirox 8% pada lacquers yang
tidak larut dalam air dan ciclopirox dalam pernis kuku yang larut dalam air. Pernis kuku
Amorolfine dioleskan seminggu sekali, sementara Ciclopirox nail lacquer diaplikasikan setiap
hari. Amorolfin memiliki khasiat fungistatik dan fungisida dermatofit, jamur non-dermatofit dan
yeast. Menurut Gupta dkk., amorolfin 5% pernis kuku dianjurkan untuk onikomikosis tanpa
keterlibatan matriks dan kasus-kasus ringan daru onychomycosis subungual lateral dan distal
yang terkena hingga dua kuku. Ciclopirox memiliki aktivitas fungisida, anti-inflamasi dan anti-
alergi. Ini diterapkan setiap hari. Dua Formulasi: ciclopirox 8% pada lacquers yang tidak larut
dalam air dan ciclopirox pada kuku yang larut dalam air, yang memperbaiki permeabilitas kuku.
Larutan efinaconazole 10% dan larutan 5x tavaborole adalah antijamur topikal baru untuk
perawatan onychomycosis yang disebabkan oleh dermatofit. Larutan kuku efinaconazole 10%
adalah obat yang menjanjikan, disetujui oleh FDA pada bulan Juni 2014, untuk onychomycosis
kuku. Ini adalah antijamur triazole baru dikembangkan untuk pengobatan topikal DLSO ringan
sampai sedang, diterapkan satu kali sehari tanpa debridemen kuku.
Tingkat penyembuhan sebanding dengan yang terlihat dengan itraconazole oral. Sebuah
penelitian terbaru mengengevaluasi khasiat pernis kuku ini pada 1655 pasien dengan
onikomikosis untuk jangka waktu 52 minggu, menemukan Efinaconazol lebih efektif dalam
mengobati tahap awal penyakit ini. Tavaborole diformulasikan sebagai pernis kuku ringan yang
dapat larut dalam air untuk perawatan onikomikosis kuku: ia telah menerima persetujuan global
pertamanya untuk indikasi ini di A.S. Solusi Tavaborole 5% menunjukkan kemanjuran dan
keamanan pada fase 2 studi klinis, namun hasilnya dari studi fase 3 yang telah selesai diperlukan
untuk memberikan bukti tambahan. Larutan kuku terbinafin dan semprotan terbinafine, diberi
label TDT 067, bisa jadi alternatif pengobatan yang baik di masa yang akan dating. Formulasi
lain dengan terbinafine yang sedang menjalani uji coba fase 2 meliputi MOB-015 dan TMI-358.
Luliconazole adalah molekul imidazol dengan aktivitas fungisida dan fungistatik, yang telah
selesai fase 1 dan 2a untuk pengobatan onychomycosis subungual distal derajat sedang sampai
berat yang Hasilnya positif. Sebuah fase 2b / 3 dari penelitian ini masih berlangsung, dengan
pemberian topikal luliconazole 10% Dengan tolerabilitas yang sangat baik dan profil yang aman.
Fotosensitizer untuk terapi photodynamic (PDT) dan sistem laser baru menjadi terapi Pilihan.
PDT melibatkan penggunaan photosensitizer dan sumber cahaya yang bersama-sama
menghasilkan oksigen reaktif, yang menyebabkan kerusakan kimia pada jamur kuku. Ini telah
terbukti efektif terhadap banyak spesies jamur, seperti T. rubrum. Yang paling sering digunakan
adalah photosensitizer: Pewarna fenotiazine (biru metilen dan biru toluidin), porfirin, asam 5-
aminolevulinat (ALA) dan Metil-aminolevulinate (MAL). Sebuah tinjauan baru-baru ini
mengumpulkan total enam artikel mengenai penggunaannya
Dari PDT dalam onikomikosis in vivo, namun hanya ada laporan kasus dengan sejumlah kecil
pasien, kecuali untuk dua percobaan klinis. penelitian ini menunjukkan bahwa abrasi atau
maserasi kuku sebelumnya (misalnya dengan salep urea 20% dalam oklusi) diperlukan sebelum
aplikasi fotosensitizer. Batas PDT adalah jumlah sesi yang tinggi: umumnya tiga sampai 12
permintaan. Jumlah sesi bisa dikurangi dengan meningkatkan jumlah iradiasi, namun dengan
efek samping yang lebih buruk, seperti nyeri transient dan terbakar. Sumber cahaya yang optimal
dan jumlah / frekuensi perawatan belum ditetapkan, jadi uji klinis lebih jauh diperlukan untuk
menilai metode standar.
Pengobatan alternatif lain untuk onikomikosis meliputi laser, seperti laser karbon dioksida, Nd:
YAG laser dan dioda 870-nm, laser 930-nm (semua disetujui oleh FDA, untuk perbaikan
penampilan kosmetik kuku dan bukan untuk penyembuhan mikologi), karena sifatnya yang
minimal invasif dan beberapa sesi perawatan yang diminta. Laser karbon dioksida adalah laser
tertua dan laser jarang digunakan saat ini berkat munculnya laser yang kurang invasif. Dengan
laser Nd: YAG, percobaan sederhana telah menunjukkan tingkat kesembuhan mycological
setinggi 87,5%. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa kemanjuran Nd berdenyut
panjang: YAG 1064 nm terhadap kuku kaki yang terkena lebih tinggi dibanding kuku tangan.
Laser dioda telah menunjukkan tingkat kesembuhan mycological setinggi 38% yang dilaporkan
pada sembilan bulan follow up , dengan minimal menjadi tanpa efek samping. Suatu tinjauan
sistemik yang lengkap meneliti penggunaan laser pada onikomikosis, termasuk total 12 makalah
yang diterbitkan: dua penelitian acak terkontrol; Empat studi desain komparatif (tanpa kelompok
plasebo / kontrol); Dan yang lain adalah seri kasus, meneliti sebagian besar kasus (10/12) laser
neodymium 1064-nm.
Penulis menyimpulkan bahwa tidak ada konsensus mengenai efektivitas laser, karena
beragamnya desain penelitian (definisi "penyembuhan", durasi penelitian, jenis onikomikosis).
Sampai sekarang, disana Tidak ada penelitian yang membandingkan laser dengan terapi
tradisional untuk onikomikosis; Informasi lebih lanjut diperlukan untuk pemahaman yang lebih
baik tentang keampuhan pengobatan ini.

4.2. Pengobatan Sistemik

DLSO meluas ke kuku proksimal, PSO karena dermatofit dan onichomycosis putih superfisial
yang infiltrasi dalam memerlukan perawatan sistemik. Flukonazol, itrakonazol dan terbinafin
mempunyai hasil pengobatan yang behasil, menghasilkan penyembuhan mikologi yang lebih
dari 90% pada infeksi kuku tangan dan sekitar 80% infeksi pad kuku kaki. Alasan kegagalan
pengobatan termasuk gejalah klinis onikomikosis (total onikomikosis, hyperkeratosis subungual
yang sangat tebal dan dermatofitoma, yang menyulitkan obat untuk mencapai daerah yang
terkena adalah dalam konsentrasi aktif), agen etiologi (beberapa non-dermatofit tidak merespons
antijamur sistemik, termasuk Neoscytalidium, Scopulariopsis dan Fusarium sp.), dan pasien
komorbiditas (Pasien imunokompromise memiliki prognosis yang buruk, dan beberapa obat
dapat memodifikasi kadar antijamur dalam darah).
Terbinafin dapat diberikan sebagai terapi terus menerus dengan 250 mg per hari selama 12
minggu atau sebagai terapi berdenyut dengan dosis 500 mg / hari selama empat minggu dan
empat minggu berhenti. Itraconazole diberikan dalam terapi berdenyut dengan dosis 400 mg
setiap hari selama satu minggu dalam sebulan. Durasi pengobatan yakni dua bulan untuk kuku
tangan dan tiga bulan untuk kuku kaki.
Terapi pulsa terbinafine dan itraconazole yang terus menerus efektif dan aman dalam
penanganan onychomycosis ontopik dermatofit pada penderita diabetes. Regimen ini bisa
dicombinasikan dengan pernis kuku. Tidak ada penelitian yang mengevaluasi tingkat
penyembuhan kombinasi terapi dengan antijamur sistemik dan topikal, namun gabungan ini
biasanya diresepkan dalam praktik klinis.
Pelepasan periodik dari lempeng kuku yang terkena, dilakukan oleh podiatris atau dengan
pemberian salep urea topikal,Bisa mempercepat perbaikan. Kekambuhan dan reinfeksi tidak
jarang (sampai 20% pasien sembuh.
Flukonazol juga digunakan pada onikomikosis dermatofit dengan dosis 150-300 mg per minggu
untuk lebih dari enam bulan, tapi kurang efektif. Flukonazol, itrakonazol dan terbinafin telah
bagus profil keamanannya. Posaconazol dan albaconazol adalah obat baru yang bisa menjadi
pilihan terapi alternatif.
Secara umum, molds non-dermatofit tidak berespon dengan antijamur sistemik, dan pada jenis
Onikomikosis ini, pilihan terbaik adalah terapi topikal yang terkait dengan pengangkatan kuku
yang terkena secara periodik. Jika onychomycosis akibat Candida sp., Obat pilihannya tidak
boleh terbinafine, karena yeast tidak peka terhadapnya. Selain itu, isolasi Candida dari kuku
harus selalu dianjurkan secara hati-hati terhadap pasien, karena onychomycosis Candida sering
dikaitkan dengan diabetes atau imunodepresi.
Pada kasus keterlibatan plat kuku lateral, dermatofitoma atau atikomikosis distalik, bedah atau
avulsi kimiawi dari lempeng kuku yang dikombinasikan dengan pemberian topikal atau sistemik
dengan itrakonazol dan Terbinafin bisa diperlukan.
Pengobatan onikomikosis memerlukan beberapa bulan, karena kuku tumbuh sangat lambat,
terutama pada orang tua. Pilihan obat bergantung pada jenis dan tingkat keparahan onikomikosis
dan komorbiditas pasien. Pada sebagian besar kasus, pasien datang dengan DLSO karena
dermatofit yang melibatkan bagian distal dari satu atau dua kuku kaki yang besar, dan
pengobatan pilihan adalah pemberian antijamur topikal, mungkin terkait dengan pelepasan
berkala dari lempeng kuku yang terkena.

5. Kesimpulan
Onikomikosis adalah infeksi jamur yang sangat umum, yang membutuhkan pengobatan yang
ditargetkan. Terapi ini membutuhkan beberapa bulan, karena kuku tumbuh sangat lambat,
terutama pada orang tua. Pilihan obat bergantung pada jenis dan tingkat keparahan onikomikosis
dan komorbiditas pasien. Pada sebagian besar kasus, pasien datang dengan DLSO karena
dermatofit yang melibatkan bagian distal dari satu atau dua kuku kaki yang besar, dan
Pengobatan pilihan adalah pemberian antijamur topikal, yang mungkin terkait dengan pelepasan
lempeng kuku yang terkena secara berkala untuk DLSO yang meluas ke kuku proksimal, PSO
karena dermatofit dan onychomycosis superfisialis putih yang menginfiltrasi dalam secara alami
kami merekomendasikan perawatan sistemik dengan flukonazol, Itrakonazol atau terbinafin.
Studi lebih lanjut tentang terapi laser dan photodynamic diperlukan sebelum digunakan dapat
distandarisasi.