KERANGKA LAP PKL 4 Terbaru PDF

LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SEMESTER IV
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU
TAHUN 2019
Disusun Oleh :
1. Febri Ramadhan (NPM: 1316023)
2. Wahyu Sri Elawati (NPM: 1317033)
3. Ema Tripurwaningsih (NPM: 1317021)
4. Yulia Maulidina (NPM: 1317059)
5. Wasiatun (NPM: 1317037)
6. Fitri Hargiyanti (NPM: 1317050)
PROGRAM STUDI
PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2019
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN
SEMESTER IV

TAHUN 2019
Telah disetujui pada :

Hari :
Tanggal :
Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan :
Sumanti Wijayanti, AMd PK ( )
Pembimbing Akademik :
Andi Karisma Nurdiyansyah, A.Md.Perkes., SKM. ( )
Mengetahui,
Ketua Prodi
Perekam dan Informasi Kesehatan (D-3)
Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH
i
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
SEMESTER IV

TAHUN 2019
Laporan PKL ini telah dipresentasikan dihadapan tim penguji laporan PKL IV
Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta pada tanggal ….. Juni 2019 dan telah
diperbarui dengan masukan tim penguji dan pembimbing.
Yogyakarta,…. Juni 2019

Tim Penguji
Pembimbing Lapangan :
Sumanti Wijayanti, AMd PK ( )
Pembimbing Akademik :
Andi Karisma Nurdiyansyah, A.Md.Perkes., SKM. ( )
Mengetahui,
Ketua Prodi
Perekam dan Informasi Kesehatan (D-3)
Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
memberikan segala rahmat dan hidayahNya, sehingga kami dapat menyelesaikan
kegiatan Praktik Kerja Lapangan 4 ( PKL 4) dan menyusun laporan ini dengan baik.
Laporan PKL 4 ini bersumber dari semua data yang kami peroleh dalam melaksanakan
semua kegiatan PKL 4 yang mulai dilakukan tanggal 20 Mei sampai dengan 01 Juni
2019 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu. Pada kesempatan ini tidak lupa
kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Kuswanto Hardjo, Dr., M.Kes selaku Dekan Fakultas kesehatan Universitas
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH selaku ketua Prodi Perekam dan
Informasi Kesehatan (D-3) Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
3. Andi Karisma Nurdiyansyah, A.Md.Perkes., SKM. selaku Pembimbing
Akademik PKL IV Prodi Perekam dan Informasi Kesehatan (D-3) Universitas
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
4. Piping Asgiyani, A.Md. Perkes., SKM. selaku Kordinator PKL IV Prodi
Perekam dan Informasi Kesehatan (D-3) Universitas Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
5. dr. Muhamad Ma’mun Sukri, M.P.H selaku Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu.
6. Sumanti Wijayanti, AMd PK Selaku Kepala Bidang Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan dan Pembimbing Lapangan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu
7. Seluruh Staf Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu.
8. Semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan PKL 4 ini yang
tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
9. Teristimewa orang tua kami tercinta, ayahanda dan ibunda yang telah
memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang.
iii
Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL IV yang kami buat ini masih jauh dari
yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan yang
terdapat dalam penulisan laporan PKL IV ini dari segi isi maupun penulisannya. Dalam
hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam menyusun
laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan pada masa
yang akan datang.
Semoga Laporan PKL IV ini dapat bermanfaat, khususnya bagi mahasiswa Program
D-3 Perekam dan Informasi Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
dalam rangka Praktik Kerja Lapangan.
Yogyakarta, 22 Mei 2019
Tim Penulis
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii
DAFTAR ISI ................................................................................................................. v
DAFTAR TABEL ...................................................................................................... viii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................... ix
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................................. x
BAB I ............................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ....................................................................................... 1
B. TUJUAN ............................................................................................................ 2
1. TUJUAN UMUM........................................................................................... 2
2. TUJUAN KHUSUS ....................................................................................... 2
3. MANFAAT .................................................................................................... 3
4. RUANG LINGKUP ....................................................................................... 3
BAB II ........................................................................................................................... 5
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 5
A. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan....................... 5
1. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK ............................................................. 5
2. Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis ................................................... 6
3. Perencanaan Fasilitas Di Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan
11
B. Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit ........................................... 15
1. Etika Profesi ................................................................................................. 15
2. Hukum Kesehatan ........................................................................................ 18
v
C. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah-Masalah yang berkaitan
dengan Penyakit dan Tindakan Medis (KKPMT) IV. ............................................. 23
1. Prosedur Coding ........................................................................................... 24
2. Kode Penyakit Dan Permasalahan Kesehatan Serta Kode Tindakan, Sesuai
Dengan Pedoman Yang Berlaku Di Indonesia, Meliputi .................................... 27
3. Memahami Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait Klasifikasi dan
Kodefikasi Penyakit dan Tindakan KKPMT III .................................................. 36
BAB III ....................................................................................................................... 37
HASIL PENGAMATAN ............................................................................................ 37
A. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan..................... 37
1. Perencanaan SDM RMIK ............................................................................. 37
2. Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis ................................................. 44
3. Perencanaan Fasilitas Di Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan
48
B. Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit ........................................... 51
1. Etika Profesi ................................................................................................. 51
2. Hukum Kesehatan ........................................................................................ 51
C. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit ................................................................. 53
1. Alur dan Prosedur Coding ............................................................................ 53
2. Menentukan Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode
Tindakan,sesuai dengan Pedoman yang berlaku di Indonesia ............................. 54
3. Mengidentifikasi Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait Klasifikasi dan
Kodifikasi Penyakit dan Tindakan KKPMT III di Puskesmas ............................ 56
BAB IV ....................................................................................................................... 58
PEMBAHASAN ......................................................................................................... 58
A. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan..................... 58
1. Perencanaan SDM RMIK ................................................................................ 58
2. Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis .................................................... 58
3. Perencanaan Fasilitas Di Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan59
vi
B. Manajemn Informasi Kesehatan ...................................................................... 60
1. Etika Profesi ................................................................................................. 60
2. Hukum Kesehatan ........................................................................................ 61
C. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit ................................................................. 63
1. Alur dan Prosedur Coding ............................................................................ 63
2. Menentukan Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode
Tindakan, sesuai dengan Pedoman yang Berlaku di Indonesia ........................... 66
3. Mengidentifikasi Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait Klasifikasi dan
Kodifikasi Penyakit dan Tindakan KKPMT IV di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu ................................................................................... 68
BAB V......................................................................................................................... 70
PENUTUP ................................................................................................................... 70
A. KESIMPULAN ................................................................................................ 70
B. SARAN ............................................................................................................ 71
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 73
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 3. 1 Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis ........................................... 37
Tabel 3. 2 Uraian tugas dan wewenang tanggung jawab di instalasi RM................... 39
Tabel 3. 3 Sarana Prasarana di Unit Rekam medis ..................................................... 48
Tabel 3. 4 Hasil pengodean di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu .......... 54
Tabel 3. 5 Daftar singkatan Terminologi Medis ......................................................... 56
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Organisasi Lini ......................................................................................... 7
Gambar 2. 2 Organisasi Staf ......................................................................................... 7
Gambar 2. 3 Organisasi Staf Lini ................................................................................. 8
Gambar 3. 1 Struktur Rekam Medis ........................................................................... 44

Gambar 3. 2 Hubungan Kordinasi Unit RM dengan yang terkait............................... 45
ix
DAFTAR SINGKATAN
x
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU,
2009). Rumah sakit terdiri dari beberapa manajemen unit yang memiliki
tujuan untuk memberikan pelayanan terbaik kepada setiap pasien. Salah satu
manajemen unit yang terdapat di rumah sakit ialah manajemen unit rekam
medis. Unit rekam medis sebagai salah satu organisasi pendukung kegiatan
di fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk memperlancar pengelolaan kegiatan
dalam unit rekam medis dibentuk struktur organisasi rekam medis yang
memeiliki beberapa fungsi yaitu perencanaan (planning), pengorganisasian
(organizing), penggerak (actuating), dan pengontrolan (controlling) (Budi,
2012). Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara
lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Menkes, 2008).
Berkas rekam medis merupakan kumpulan bukti-bukti dalam bentuk
berkas catatatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hasil
pemeriksaan laboratorium, gejala-gejala yang timbul dan mengenai segala
sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat.
Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir informed concent
yang sudah dibubuhi tanda tangan dan yang dilekatkan pada berkas rekam
medis tersebut. Data-data yang terdapat didalam berkas rekam medis
bersifat rahasia (confidential). Rahasia medis adalah rahasia milik pasien
yang harus didokumentasikan didalam rekam medis pasien yang wajib
disimpan dengan baik oleh pihak rumah sakit. Karena hubungan dokter
dengan pasien bersifat pribadi dan khusus, maka segala sesuatu yang
dipercayakan pasien kepada dokternya harus dilindungi terhadap
pengungakapan lebih lanjut (Guwandi, 2010). Terutama yang wajib dijaga
1
kerahasiaannya yaitu terkait identitas dan diagnosis pasien. Diagnosis yaitu
proses penentuan jenis penyakit dengan cara memeriksa gejala- gejala yang
ada, diagnosis yang tepat akan memudahkan petugas dalam melakukan
pengkodean penyakit.
Pengkodean penyakit merupakan kegiatan mengelompokan penyakit
dan tindakan berdasarkan kreteria tertentu yang telah disepakati berdasarkan
ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM
untuk mengkode tindakan. Pemberian kode dengan menggunakan
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya di index agar memudahkan pelayanana data penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset
bidang kesehatan. Kegiatan mengelompokan penyakit dan tindakan
berdasarkan kreteria tertentu yang telah disepakati berdasarkan ICD-10
untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM untuk
mengkode tindakan (Hatta, 2014).
Berdasarkan latar belakang diatas, kami dapat lebih mengetahui peranan
rekam medis di rumah sakit. Maka dalam Praktek Kerja Lapangan IV ini
mengambil judul “Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu”.
B. TUJUAN
Praktik Kerja Lapangan IV (D-3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
ini bertujuan untuk:
1. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mendapatkan gambaran, mengenal dan melaksanakan
fungsi manajemen rekam medis di rumah sakit.
2. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti kegiatan PKL, mahasiswa diharapkan:
a. Memahami/ mengenal Manajemen Unit Kerja Rekam Medis di
rumah sakit.
b. Memahami Manajemen Informasi Kesehatan di rumah sakit.
2
c. Melaksanakan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, Masalah-
masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis
IV (KKPMT IV).
3. MANFAAT
a. Bagi Mahasiswa
Sesuai dengan tujuan dilaksanakan PKL IV, mahasiswa diharapkan:
1) Menambah wawasan, pengetahuan, dan pengalaman disamping
teori yang dipelajari serta keterampilan di dunia kerja, juga
sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja yang
sesungguhnya.
2) Dapat mengetahui bagaimana Manajemen Unit Kerja Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit.
3) Mengetahui/ melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit,
masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan
medis IV (KKPMT IV).
b. Bagi Universitas Jenderal Achmad Yani
Sebagai bahan paduan dan pertimbangan untuk mahasiswa yang akan
melakukan praktik kerja lapangan di masa yang akan datang dan
menambah kerjasama dengan rumah sakit pemerintah maupun
swasta.
c. Bagi Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian
(evaluasi) pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas
rekam medis di masa yang akan datang di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu.
4. RUANG LINGKUP
a. Ruang Lingkup Materi
Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
Rumah Sakit.
b. Ruang Lingkup Waktu
3
Waktu pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan ini dimulai tanggal 20
Mei sampai dengan 01 Juni 2019.
c. Ruang Lingkup Tempat
Praktik Kerja lapangan ini dilaksanakan di bagian Rekam Medis
Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Delanggu yang lokasinya berada
di Jl. Raya Delanggu Utara No.19, Gatak, Delanggu, Kabupaten
Klaten, Jawa Tengah 57471. Phone:(0272) 551051. Fax:(0272)
554041.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK
a. Identifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di Unit Kerja Rekam
Medis.
SDM merupakan faktor dominan yang harus dipertahankan
dalam penyelenggaraan pembangunan untuk memperlancar
pencapaian sasaran di Unit Kerja RMIK terutama bagian rekam
medis dan informasi kesehatan. Menurut (Menkes, 2013) tentang
Jabatan Fungsional pada 5 manajemen SDM Unit Kerja RMIK
mencakup komponen sebagai berikut:
1) Perekrutan dan seleksi;
2) Penerimaan;
3) Pendidikan D3 RMIK dan pelatihan;
4) Administrasi tunjangan;
5) Manajemen informasi SDM;
b. Identifikasi SDM Nama Jabatan, Tugas, Wewenang dan
Tanggungjawab Masing-masing.
Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditya, jabatan
fungsional perekam medis terdiri atas perekam medis terampil, dan
perekam medis ahli. Kedua, jabatan fungsional tersebut masing-
masing memiliki jenjang jabatan fungsional dari yang paling rendah
hingga yang paling tinggi. Menurut (Menkes, 2013) tentang jabatan
fungsional, jenjang jabatan fungsional perekam medis terampil,
yaitu: Perekam Medis Pelaksana, Perekam Medis Pelaksana
Lanjutan, dan Perekam Medis Penyelia. Sedangkan jenjang jabatan
fungsional perekam medis ahli, yaitu: Perekam Medis Pertama,
Perekam Medis Muda, dan Perekam Medis Madya. Berdasarkan
(Menkes, 2013) pasal 3 tentang penyelenggaraan rekam medis,
pendidikan Perekam Medis dikualifikasikan sebagai berikut:
5
1) Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan;
2) Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
3) Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan; dan
4) Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
Dalam pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai
pengalaman sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3.
2. Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis
a. Struktur Organisasi Rekam Medis
Manajemen dalam sebuah organisasi memeiliki beberapa fungsi
yaitu perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing),
penggerak (actuating), dan pengontrolan (controling)
(Azwar,1996). Organisasi merupakan suatu sistem yang mengatur
kerja sama antara dua orang atau lebih, sedemikian rupa sehingga
segala kegiatan dapat diarahkan untuk mencapai tujuan tertentu dan
untuk mencapainya dibutuhkan manajemen yang sesuai dengan
tujuan yang telah ditetapkan. Unit rekam medis sebagai salah satu
organisasi pendukung kegiatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Untuk memperlancar pengelolaan kegiatan dalam unit rekam medis
dibentuk struktur organisasi rekam medis. Menurut Azwar (1996)
struktur organisasi jika ditinjau daro pembagian dan pelaksanaan
fugsi serta wewenang yang dimilikinya, maka struktur organisasi
secara umum dapat dibedakan menjadi 3 macam anatara lain (Budi,
2012):
1) Organisasi Lini
Organisasi lini adalah organisasi yang memiliki perbedaan
pada tugas dan wewenang antara pimpinan dan pelaksanaan.
6
Peran pemimpin sangat kuat dan merupakan kendali dalam
pengambilan keputusan. Organisasi ini cocok untuk ruang
lingkup yang sempit (Budi, 2012).
Gambar 2. 1 Organisasi Lini

Sumber : Buku manajemen Unit kerja rekam medis
2) Organisasi Staf
Organisasi yang dikembangkan satuan organisasi staf yang
berperan sebagai pembantu pimpinan. Sumber daya pada satuan
organisasi staf berasal dari tenaga ahli dari berbagai spesialis
sesuai dengan kebutuhan. Satuan organisasi staf berhak untuk
memberikan masukan kepada pimpinan organisasi (Budi, 2012).
Gambar 2. 2 Organisasi Staf

7
3) Organisasi Lini Staf
Organisasi lini staf adalah satuan organisasi pimpinana dan
satuan organisasi staf dalam satu organisasi. Organisasi staf
mempunyai wewenang untuk menasihati pimpinan dan juga
diserahi tanggung jawab untuk kegiatan tertentu (Budi, 2012).
Gambar 2. 3 Organisasi Staf Lini

b. Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan, termasuk
distribusi pekerjaan, pembagian staf, fungsi dan pengaturan
pekerjaan berdasarkan shift.
Proses penyusunan staf adalah mengisi struktur organisasi
dengan orang per orang yang akan diserahkan tugas
menyelenggarakan kegiatan. Cara mengorganisasikan pekerjaan
memerlukan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Melaksanakan program pendidikan dalam pelayanan untuk staf
2) Membuka jalur komunikasi antar staf dan petugas rekam medis
3) Partisipasi dan keterlibatan staf dalam perubahan yang
dirancakan
4) Fasilitas dan dukungan dari staf selama dan setelah perubahan
direncanakan (Azwar, 2010).
8
c. Hubungan Koordinasi dengan Unit Kerja Rekam Medis Terkait
dengan Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Darurat, dll.
Kordinasi adalah kegiatan mengarahkan, mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan unsur- unsur manajemen dan pekerjaan-
pekerjaan para bawahan dalam mencapai tujuan organisasi (Hasibun,
2008).
d. Pelaksanaan Penyusunan Renstra Unit Kerja Rekam Medis
Rencana stategis adalah sebuah alat manajemen yang digunakan
untuk mengelola kondisi saat untuk melakukan proyeksi kondisi
pada masa depan, sehingga rencana strategis yaitu sebuah petunjuk
yang dapat digunakan organisasi dari kondisi saat ini untuk menuju
tahun-tahun tertentu dimasa mendatang. Menurut jangka waktunya,
perencanaan dibedakan menjadi 3 kategori yaitu (Hasibun, 2008):
1) Perencanan jangka pendek
Perencaanan tahunan atau perencaaan yang dibuat untuk
dilaksanakan dalam waktu 14 kurang dari 5 tahun, sering disebut
sebagai rencana operasional.
2) Perencanaan jangka menengah
Perencanaan jangka menengah mencakup kurun waktu diatas
5 tahun sampai dengan 10 tahun.
3) Perencanaan jangka panjang
Perencanaan jangka panjang meliputi cakupan waktu diatas
10 tahun sampai dengan 25 tahun. Perencanaan tahunan bukan
sekedar. Rencana Strategis Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
selanjutnya disingkat dengan Renstra-SKPD adalah dokumen
perencanaan SKPD untuk periode 5 (lima) tahun (PP, 2008).
a) Penyusunan Rancangan Awal
(1) Bappeda menyusun rancangan awal RPJMD.
(2) RPJMD memuat visi, misi dan program kepala daerah.
(3) Rancangan awal RPJMD berpedoman pada RPJPD dan
memperhatikan RPJM Nasional, kondisi lingkungan
9
strategis di daerah, serta hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan RPJMD periode sebelumnya.
(4) Kepala SKPD menyusun Rancangan Renstra-SKPD
sesuai dengan rancangan awal RPJMD
(5) Rancangan Renstra-SKPD disampaikan oleh Kepala
SKPD kepada Bapppeda.
(6) Bappeda menyempurnakan rancangan awal RPJMD
menjadi rancangan RPJMD dengan menggunakan
rancangan Renstra-SKPD sebagai masukan.
b) Pelaksanaan Musrenbang
(1) Musrenbang dilaksanakan untuk membahas rancangan
RPJMD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3).
(2) Musrenbang dilaksanakan oleh Bappeda dengan
mengikutsertakan pemangku kepentingan.
(3) Musrenbang dilaksanakan dengan rangkaian kegiatan
penyampaian, pembahasan dan penyepakatan rancangan
RPJMD.
(4) Pelaksanaan Musrenbang ditetapkan oleh kepala daerah.
c) Perumusan Rancangan Akhir
(1) Rancangan akhir RPJMD dirumuskan oleh Bappeda
berdasarkan hasil Musrenbang.
(2) Pembahasan rumusan rancangan akhir RPJMD dipimpin
oleh Kepala Daerah.
d) Penetapan
(1) RPJMD ditetapkan dengan Peraturan Daerah setelah
berkonsultasi dengan Menteri.
(2) Peraturan Daerah tentang RPJMD ditetapkan paling lama
6 (enam) bulan setelah kepala daerah dilantik.
(3) Peraturan Daerah tentang RPJMD Provinsi disampaikan
kepada Menteri.
10
(4) Peraturan Daerah tentang RPJMD Kabupaten/Kota
disampaikan kepada gubernur dengan tembusan kepada
Menteri.
e. Penilaian Kinerja Unit Rekam Medis
Kinerja merupakan suatu yang dinilai dari apa yang dilakukan
oleh seorang karyawan. Dalam kinerjanya dengan kata lain, kinerja
individu adalah bagaimana seorang karyawan melaksanakan
pekerjaanya atau untuk kerjanya. Kinerja karyawan yang meningkat
akan turut mempengaruhi atau meningkatkan prestasi organisasi
sehingga tujuan organisasi yang telah ditentukan dapat dicapai.
Kinerja kerja adalah suatu hasil yang dicapai oleh seseorang dalam
melaksanakan tugas-tugas yang dibebankan kepadanya (Hasibun,
2008).
Dengan meningkatkan kinerja karyawan maka akan
menimbulkan dampak positif terhadap produktifitas perusahaan,
keadaan ini merupakan suatu aktifitas perusahaan yang akan
ditingkatkan agar dapat menciptakan iklim organisasi yang dapat
menghasilkan kinerja karyawan yang baik.
3. Perencanaan Fasilitas Di Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan
a. Sarana dan prasarana unit kerja RMIK
Sarana dan prasarana secara etimologi memiliki perbedaan,
namun keduany asaling berkaitan sebagai alat penunjang
keberhasilan suatu proses yang dilakukan. Menurut kamus besar
bahasa Indonesia 2008, Sarana yaitu segala sesuatu yang dipakai
sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan.Contoh sarana
pelayanan rekam medis,s misalkan alat tulis kantor, komputer, mesin
cetak, outguide, kartu indeks utama pasien dll, Sedangkan prasarana
adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggarakannya suatu proses. Contoh prasarana pelayanan
rekam medis, misalkan lokasi, bangunan, ruang penyimpanan rekam
11
medis, runag rapat dll. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24
tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan prasarana
rumah sakit, menetapkan bahwa utilitas yang terdiri atas alat,
jaringan dan sistem yang membuat suatu bangunan rumah sakit
berfungsi (Menkes, 2016).
Menurut Permenkes nomor 340 tahun 2010 Fasilitas adalah
segala sesuatu hal yang menyangkut sarana, prasarana maupun alat
(baik alat medik maupun alat non medik) yang dibutuhkan oleh
rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya bagi
pasien. Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang dapat
tervisualisasi oleh mata maupun teraba oleh panca-indera dan
dengan mudah dapat dikenali oleh pasien dan (umumnya)
merupakan bagian dari suatu bangunan gedung ataupun bangunan
gedung itu sendiri. Prasarana adalah benda maupun jaringan /
instansi yang membuat suatu sarana yang ada bisa berfungsi sesuai
dengan tujuan yang diharapkan. Tenaga tetap adalah tenaga yang
bekerja di rumah sakit secara purna waktu dan berstatus pegawai
tetap. Rumah Sakit harus mempunyai kemampuan pelayanan
sekurang-kurangnya pelayanan medik umum, gawat darurat,
pelayanan keperawatan, rawat jalan, rawat inap, operasi/bedah,
pelayanan medik spesialis dasar, penunjang medik, farmasi, gizi,
sterilisasi, rekam medik, pelayanan administrasi dan manajemen,
penyuluhan kesehatan masyarakat, pemulasaran jenazah, laundry,
dan ambulance, pemeliharaan sarana rumah sakit, serta pengolahan
limbah (Menkes, 2010). Desain tata ruang dan desan komponen
bangunan harus dapat meminimalisir risiko penyebaran infeksi.
Desain tataruang harus memperhatikan alur kegiatan petugas dan
pungunjung rumah sakit. Perlengkapan diruang Filling antaralain
(Rustiyanto, 2011):
1) Almari atau rak penyimpanan
2) Rak Sortir
12
3) Petunjuk Penyimpanan
4) Guide Card
5) Folder
6) Map( Brief Ordner, Stof map, Snelhechter(map berjepit tengah),
Hanging map(map gantung)
7) Tracer
8) Kode Warna
9) Kertas Indeks
10) Troly
11) Mesin penghancur kertas/Paper Shredder
Menurut Permenkes nomor 24 tahun 2016, Letak ruang rekam
medik harus memiliki akses yang mudah dan cepat ke ruang rawat
jalan dan ruang gawat darurat. Desain tata ruang rekam medis harus
dapat menjamin keamanan penyimpanan berkas rekam medis.
Tabel 2. 1 Ruang Rekam Medis
NO Nama Ruang Persyaratan Ruangan Keterangan
1. Ruang -Luas ruangan disesuaikan
Administrasi dengan jumlah petugas dengan
perhitungan 3-5 m2/petugas
-Total pertukaran udara Luas total
minimal 6 kali per jam ruangan
- Intensitas cahaya minimal 100 disesuaikan
lux dengan kajian
2. Ruang Kepala Umum kebutuhan.
Rekam Medik
3. Ruang Petugas Umum
Rekam Medis
13
4. Ruang Arsip Aktif -Luas ruangan tergantung
jumlah arsip dan jenis
pelayanan
-Persyaratan ruangan seperti
persyaratan umum
5. Ruangan Arsip -Luas ruangan tergantung

Pasif jumlah arsip dan jenis
pelayanan
6. KM/WC petugas Persyaratan KM/WC umum

lihat poin di atas
Sumber : Permenkes nomor 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis
Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
b. Pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana berdasarkan aspek
ergonomi
“Ergonomic” berasal dari bahasa latin ERGON (kerja) dan
NOMOS (hukum alam) dan dapat didefinisikan sebagai studi tentang
aspek- aspek manusia dalam lingkungan kerjanya yang ditinjuau
secara anatomi, fisiologi, psikologi, enginee ring, manajemen dan
desain perancangan. Ergonomi disebut juga “human faktors”.
Ergonomi digunakan digunakan oleh berbagai macam
ahli/professional pada bidangnya misalnya : ahli anatomi, arsitektur,
perancanagn produk industry, Fisika, physiotherapy, terapi
pekerjaan, psikologi dan teknik industri. Penerapan faktor
ergonomic lainya yang tidak kalah pentingnya adalah untuk deasin
evaluasi produk. Produk- produk ini haruslah dapat dengan mudah
diterapkan (dimegerti dan digunakan) pada sejumlah populasi
masyrakat tertentu tanpa mengakibatkan bahaya/ risiko dalam
penggunaan (Nurmianto, 2004).
14
B. Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit
1. Etika Profesi
Etika adalah kebiasaan tingkah laku manusia, adat, akhlak, watak,
perasaan, sikap dan cara fikir. Etika dalam suatu profesi lebih dikenal
dengan Etika Profesi/Kode etik. Kode etik profesi adalah norma-norma
yang harus diindahkan oleh setiap profesi didalam melaksanakan tugas
profesinya dan didalam kehidupan yang bermasyarakat. Selaian itu
kode etik merupakan ciri profesi yang bersumber dari nilai-nilai internal
dan eksternal suatu displin ilmu dan merupakan pernyataan
komprehensif suatu profesi yang memberikan tuntutan bagi anggota
dalam melaksanakan pengabdian profesi. Sebaiknya kode etik profesi
dibuat oleh profesi itu sendiri, dan kode etik tidak efektif bila dibuat
oleh atasan atau instansi pemerintah karena tidak akan hidup dan dijiwai
oleh kalangan profesi itu sendiri. Supaya berfungsi dengan baik suatu
kode etik harus bisa menjadi hasil self-regulation dari profesi
(Rustiyanto, 2012).
Kode etik perekam medis dan informasi kesehatan yaitu pedoman
untuk sikap dan perilaku perekam medis dalam menjalankan tugas serta
mempertanggung jawabkan segala tindakan profesi baik kepada profesi
pasien maupun masyarakat luas. Kode etik memegang peranan penting
dari suatu profesi untuk menjamin suatu moral profesi dimata
masyarakat (Rustiyanto, 2012). Dalam kongres I PORMIKI telah
menyepakati kode etik profesi perekam medis dan informasi kesehatan
antara lain sebagai berikut :
a. BAB I. Kewajiban umum
1) Di dalam melaksankan tugas profesi tiap pelaksanaan rekam
medis dan informasi kesehatan selalu bertindak demi
kehormatan dan kemulyaan diri, profesi dan organisasi
PORMIKI.
15
2) Setiap pelaksanaan rekam medis dan informasi kesehatan selalu
menjalankan tugas berdasarkan ukuran profesi yang tertinggi.
3) Setiap pelaksanaan rekam medis dan informasi kesehatan lebih
mengutamakan pelayanan daripada pendapatan material dan
selalu berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi mereka yang
sakit atau luka.
menyimpan dan menjaga berkas rekam medis serta informasi
yang terkandung didalamnya sesuai ketentuan prosedur
manajemen, ketetapan pimpinan, institusi, dan peraturan
perundangan yang berlaku.
menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak/kerahasiaan
perorangan pasien dalam memberikan informasi yang terkait
dengan identitas individu dan sosial.
melaksankan tugas yang dipercayakan pimpinan kepadanya
dengan penuh tanggung jawab, teliti dan akurat.
7) Perbuatan berikut dipandang bertentangan dengan etik :
a) Menerima ajakan kerjasama seseorang/organisasi untuk
melakukan pekerjaan yang menyimpang dari
ketetapan/peraturan yang berlaku.
b) Menyebarluaskan informasi yang terkandung dalam laporan
rekam medis yang dapat merusak citra profesi rekam medis
dan informasi kesehatan, profesi lain, institusi.
c) Menerima imbalan jasa yang melebihi ketentuan yang
berlaku dan atau tidak sesuai dengan jasa yang diberikan.
8) Berusaha untuk selalu meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan professional baik anggota maupun organisasi,
melalui upaya peningkatan diri secara berkelanjutan dan melalui
16
penerapan ilmu danteknologi mutahir rekam medis dan
informasi kesehatan.
b. BAB II. Kewajiban hubungan antar sesama anggota profesi
1) Melindungi masyarakat dan profesi rekam medis dan informasi
kesehatan dari penyimpanan Kode Etik Profesi rekam medis dan
informasi kesehatan dengan melaporkan setiap penyimpangan
dari etik kepada majelis kehormatan etik profesi rekam medis
dan informasi kesehatan.
2) Selalu berusaha menciptakan suasana kerjasama tim anggota
profesi rekam medis dan informasi kesehatan, citra baik profesi
dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
3) Berpartisipasi dalam upaya mengembangkan dan memperkuat
anggota profesi untuk mewakili penampilan profesi secara baik
di masyarakat.
4) Menyerahkan jabatan atau kedudukan dalam suatu profesi
dalam organisasi secara terhormat kepada penjabat baru yang
dipilih.
c. BAB III. Kewajiban dalam berhubungan dengan organisasi profesi
dan institusi lain.
1) Secara jujur memberikan informasi tentang identitas diri,
kredensial profesi, pendidikan dan pengalaman serta rangkapan
minat dalam setiap pengadaan perjanjian kerja atau
pemberitahuan yang berkaitan.
2) Menjalin hubungan yang baik dengan organisasi pemerintah dan
organisasi profesi lainnya dalam rangka meningkatkan mutu
profesi rekam medis dan informasi kesehatan dan mutu
pelayanan kesehatan.
d. BAB IV. Kewajiban terhadap diri sendiri
1) Setiap pelaksana rekam medis dan informasi kesehatan harus
selalu menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja secara baik.
17
2) Setiap pelaksana rekam medis dan informasi kesehatan harus
selalu mengikuti perkembangan rekam medis dan informasi
kesehatan khususnya dan praktek kesehatan pada umumnya.
e. BAB V. Penutup
Setiap pelaksana rekam medis dan informasi kesehatan wajib
menghayati dan mengamalkan kode etik profesi rekam medis dan
informasi kesehatan demi pengabdiannya yang tulus dalam
pembangunan bangsa dan negara.
2. Hukum Kesehatan
Hukum medis merupakan cabang ilmu hukum yang mengabungkan
dua displin, yaitu hukum dan medis. Hukum medis diadakan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat diamana yang mempunyai asas-asa
dan prinsip yang salah satunya asas bahwa peraturan yang lebih rendah
tidak boleh bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi tingkatnya
(Guwandi, 2010).
a. Kepemilikan Rekam Medis
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, isi
rekam medis milik pasien, isi rekam medis dalam bentuk ringkasan
rekam medis, ringkasan rekam medis dapat diberikan,dicatat, atau
dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu (Menkes, 2008).
Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh
dibawa keluar rumah sakit oleh siapapun, termasuk dokter dan
pasiennya sendiri. Sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
Pasien dapat meminta foto-kopinya dengan membayar biayanya,
berkas asli tetap harus ada di rumah sakit (Guwandi, 2010).
b. Kerahasian Rekam Medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
18
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
(Menkes, 2008).
Informasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta
menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya. Staf wajib menjaga dan menghargai
informasi tentang pasien sebagai suatu kerahasiaan, disamping itu
juga menghormati kebutuhan privasi pasien. Rumah sakit diminta
menghormati hak privasi pasien terutama ketika diwawancara,
diperiksa, dirawat, dan dipindahkan (SNARS, 2017).
Rahasia medis adalah rahasia milik pasien. Rahasia itu
didokumentasikan di dalam rekam medis pasein yang harus
disimpan dengan baik. Tidak boleh dibaca atau diketahui isinya oleh
sembarang orang tanpa persetujuan pasien (Guwandi, 2010). Dasar
yuridist untuk menuntut yang berkenaan dengan rahasia medis
terdapat pada :
1) Yurisprudensi Belanda berdasarkan sifat dari:
a) Hoge raad 21 april 1913
b) Arrondissementsrechtbank Haarlem 11 Desember 1984
tentang larangan penggungkapan rahasia medis
2) Hukum Perdata Indonesia
a) Perjanjian terapeutik antara dokter dan pasien (hukum)
b) Pasal 1909 tentang hak tolak mengungkap
(vershoningsrecht)
c) Pasal 1365 tantang perbuatan melawan hukum
(onrechtmatigedaad)
3) Hukum Pidana
a) Pasal 322 tentang wajib menyimpan rahasi
b) Pasal 224 tentang panggilan menghadap sebagai saksi ahli
4) Hukum Acara Pidana (KUHP)
a) Pasal 170 tentang wajib menyimpan rahasia
19
b) Pasal 179 tantang wajib memberikan keterangan sebagai
ahli kedokteran kehakiman, atau sebagai dokter.
5) Hukum Acara Pedata
(Reglemen Indonesia yang diperbarui)
a) Pasal 146 ayat 3
(Reglemen Luar jawa)
b) Pasal 174
6) Hukum Administrasi
Peraturan pemerintah no.10 tahun 1946 yang meperluas
jangkauan wajib simpan rahasia kedokteran terhadap tenaga
kesehatan lainnya.
7) Konvensi Internasional
(sesudah Ratifikasi)
a) United Nations Declaration of Human Right.
b) Declaration of Lisbon tentang Hak ahasian atas diri pribadi
(Guwandi, 2010).
c. Pelepasan Informasi Medis
Pasien dapat meminta foto-kopi berkas rekam medis dalam
bentuk resum medis dengan cara membayar biayanya. Jika ada
pihak ketiga yang meminta berkas rekam medis pasien, misalnya
asuransi meminta data-data pasien kepada rumah sakit atau
dokternya, maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya suat
persetujuan tertulis dari pasien. Keterangan yang diberikan hanya
terbatas pada keterangan yang dibutuhkan saja (Guwandi, 2010).
Informasi terkait identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka hanya dalam hal
ini saja
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
20
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undanagan dan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medi,
sepanjang tidak menyebutkan identitas (Menkes, 2008).
Permintaan rekam medis dengan tujuan diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
d. Informed Concent
Konsep informed concent mempunyai dua unsur yaitu:
Informed atau informasi yang harus diberikan oleh dokter yang akan
melakukan tindakan medis, Sedangkan Concent atau persetujuan
yang diberikan pasien, dalam arti pasien harus mengerti untuk apa
persetujuan itu diberikan.
Informed Concent pada hakekatnya adalah suatu pemikiran
mengenai keputusan tentang pemberian pengobatan kepada seorang
pasien harus terjadi secara kolaboratif antara pasien dan dokter.
Maka dokter terlebih dahulu harus memberi penjelasan mengenai
tindakan apa yang akan dilakukan, apa risikonya, apa manfaatnya,
adanya alternatif lain, apa yang akan mungkin terjadi apabila
tindakan itu tidak dilakukan.
1) Tujuan dari informed concent yaitu:
a) Melindungi pasien tehadap segala tindakan medis yang
dilakukan tanpa sepengetahuan pasien.
b) Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap
akibat yang tidak terduga dan bersifat negatif.
2) Bentuk Informed Concent
Informed Concent dapat berbentuk:
a) Dengan suatu pernyataaan(expressed)
- Bisa secara lisan(Oral)
- Bisa secara tertulis(written)
b) Dianggap diberikan(implied or tacit concent)
- Dalam keadaan biasa(normal condition)
21
- Dalam keadaan gawat darurat(emergency)
Penanda tanganan informed concent hanya sebagai alat bukti
mengenai adanya pemberian izin. Pemberian informasi harus
dilakukan secara proaktif baik diminta atau tidak diminta, dalam
arti sebelum tindakan itu dilakukan. Informasinya harus
diberikan oleh dokter yang melakukan tindakan medis tersebut,
karena yang bertanggungjawab sepenuhnya. Jika belum ada
penanda tanganan formulir tersebut, perawat wajib
memberitahu dokter (Guwandi, 2010).
Menurut Permekes Nomor 290 tahun 2008 Persetujuan
tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Tidakan medis
berupa preventif, diagnostik, teraupetik, atau rehabilitas yang
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapatkan persetujuan baik secara tertulis
maupun lisan, persetujuan diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan
kedokteran dilakukan. Setiap tindakan kedokteran yang
mengadung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Kecuali dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan
jiwa pasien dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran. Persetujuan tindakan
kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang
memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan, pembatalan
persetujuan. Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak
menghapuskan tanggung gugat hukum dalam hal terbukti
22
adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran ynag
mengakibatkan kerugian pada pasien (Menkes, 2008).
C. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah-Masalah yang
berkaitan dengan Penyakit dan Tindakan Medis (KKPMT) IV.
Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan
diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur
sesuai dengan ICD-9-CM. Koding sangat menentukan dalam sistem
pembiayaan prospektif yang akan menentukan besarnya biaya yang
dibayarkan ke Rumah Sakit. Koding dalam INA–CBGs menggunakan ICD-
10 Tahun 2008 untuk mengkode diagnosis utama dan sekunder serta
menggunakan ICD-9-CM untuk mengkode tindakan/prosedur. Sumber data
untuk mengkoding berasal dari rekam medis yaitu data diagnosis dan
tindakan/prosedur yang terdapat pada resume medis pasien (Menkes, 2014).
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems) Terdiri dari 3 volume dan 21 BAB dengan rincian sebagai
berikut:
1. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga
atau empat karakter dengan inklusi dan eksklusi, beberapa aturan
pengkodean, klasifikasi morfologis neoplasma, daftar tabulasi
khusus untuk morbiditas dan mortalitas, definisi tentang penyebab
kematian serta peraturan mengenai nomenklatur.
2. Volume 2 merupakan manual instruksi dan pedoman pengunaan
ICD-10.
3. Volume 3 merupakan Indeks alfabetis, daftar komprehensif semua
kondisi yang ada di daftar Tabulasi (volume 1), daftar sebab luar
gangguan (external cause), tabel neoplasma serta petunjuk memilih
kode yang sesuai untuk berbagai kondisi yang tidak ditampilkan
dalam Tabular List. Untuk penggunaan lebih lanjut ICD-10 lihat
buku manual penggunaan ICD-10 volume 2 yang diterbitkan oleh
WHO, rumah sakit diharapkan dapat menyediakan buku tersebut.
23
ICD-9-CM (International Classification of Diseases Revision
Clinical Modification) ICD-9-CM digunakan untuk pengkodean
tindakan/prosedur yang berisi kode prosedur bedah/operasi dan
pengobatan serta non operasi seperti CT Scan, MRI, dan USG. ICD-9-
CM berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan Index Alfabetis.
Prosedur bedah operasi dikelompokkan pada bagian 01-86 dan prosedur
bukan bedah/non operasi dibatasi pada bagian 87-99. Struktur
klasifikasi berdasarkan anatomi dengan kode berupa numerik. ICD-9-
CM terdiri dari 16 bab. (WHO, 2010)
1. Prosedur Coding
Tertuang pada International Stastical Classification of Diseases
and Related Health Problems 10 (ICD-10) Index alfabet yang terdapat
di volume 2 ICD-10 mengandung banyak istilah medis yang tidak
termasuk dalam volume 1, dan kode penyakit atau coding
membutuhkan keduanya yaitu index alfabetis maupun tabular list di
volume 1.
a. Langkah-langkah Koding menggunakan ICD-10
1) Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan lihat di buku
ICD volume 3 (Alphabetical Index). Jika pernyataannya adalah
penyakit atau cedera atau lainnya diklasifikasikan dalam bab 1-
19 dan 21 (Section I Volume 3). Jika pernyataannya adalah
penyebab luar atau cedera diklasifikasikan pada bab 20
(Section II Volume 3).
2) Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cedera biasanya
adalah kata benda untuk kondisi patologis. Namum, beberapa
kondisi dijelaskan dalam kata sifat atau xxx dimasukkan dalam
index sebagai Lead Term.
3) Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.
4) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci
(penjelasan ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan
24
indentasi dibawah lead term (penjelasan ini mempengaruhi
kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.
5) Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang
ditemukan dalam index.
6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk
Kategori 3 karakter dengan.- (point dash) berarti ada karakter
ke 4 yang harus ditentukan pada Volume 1 karena tidak
terdapat dalam Index.
7) Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih
atau dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul
kategori.
8) Tentukan Kode (Menkes, 2016)
b. Langkah- langkah menggunakan koding ICD-9CM
1) Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan
dikode dan lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index.
2) Tentukan Lead Term Untuk prosedur/tindakan.
ditemukan dalam index :
6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.
kategori.
Menurut International Classification of Diseases 9th Revision
(ICD-9 CM).Alur dan prosedur koding tindakan atau operasi pada
ICD-9-CM hampir sama dengan alur prosedur coding pada ICD-10,
25
hanya berbeda pada penggunaan indek alfabetis dan daftar tabulasi. Di
ICD-9-CM daftar tabulasi dan index alfabetis dijadikan dalam satu
buku dan tidak dibagi kedalam volume-volume seperti diICD-10
(WHO, 2010). Ketentuan yang digunakan didalam daftar tabulasi ICD
- 9 CM, antara lain :
ICD - 9 CM daftar tabulasi untuk kedua penyakit dan
klasifikasi prosedur penggunaan singkatan
tertentu, tanda baca, dan konvensi lain yang
perlu dipahami dengan jelas.
Abbreviations atau Singkatan NEC tidak di klasifikasikan
di tempat lain. NEC akan digunakan hanya
ketika coder kekurangan informasi yang
diperlukan untuk kode istilah untuk
kategoritertentu.
NOS tidak ditentukan, singkatan ini adalah setara
dengan "unspecified”
Punctuation atau tanda baca
[] Tanda kurung besar digunakan untuk menyertakan sinonim,
susunan kata alternatif atau frasa penjelas.
() Tanda kurung digunakan untuk melampirkan kata tambahan
yang mungkin ada atau tidak ada dalam laporan penyakit
atau prosedur tanpa mempengaruhi jumlah kode.
: Titik dua digunakan dalam daftar tabulasi setelah beberapa
istilah tidak lengkap dan membutuhkan satu atau lebih
modifiers yang mengikuti untuk diberikan kategori
Ketentuan yang lain adalah include, exclude dan additional code (atau
kode tambahan).
26
2. Kode Penyakit Dan Permasalahan Kesehatan Serta Kode
Tindakan, Sesuai Dengan Pedoman Yang Berlaku Di Indonesia,
Meliputi
a. Kehamilan, persalinan dan masa nifas
1) Kehamilan
Terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami
perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang
perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta
dalam perkembangannya mengeluarkan hormone
somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang menyebabkan
perubahan pada (Prawirohardjo, 2016):
a) Rahim atau uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk
menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta,
amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan
yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama
kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam
beberapa minggu setelah persalinan.Pada perempuan tidak
hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml
atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi
suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan
cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume
totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau
lebih dengan berat rata-rata 1100 gram.
b) Vagina (liang senggama)
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan
hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum
dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat bewarna
keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan
ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah
jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.
27
c) Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan
pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus
luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan
berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan
setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone
dalam jumlah yang relative minimal.
d) Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan
sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi.
Perkembanganpayudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru
hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan
somatromatropin
e) Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara
lain:
(1) Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga
dapatmemenuhi kebutuhan perkembangan dan
pertumbuhan janin dalam Rahim.
(2) Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada
sirkulasi retro-plasenter.
(3) Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin
meningkat
2) Persalinan
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses oengeluaran
janin ynag terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Prawirohardjo, 2016). Sebab-sebab
mulainya persalinan:
a) Penurunan kadar progesterone
28
b) Teory oxytocin
c) ketengan otot-otot
d) Pengaruh janin
e) Teori prostaglandin
Tahap persalinan dibagi menjadi 4 yaitu:
a) Kala 1 yaitu perubahan serviks yang cepat dan diakhiri
dengan dilatasi serviks komplit(10cm)yang berlangsung
selama 12 jam dalam kala 1 dibagi menjadi 2 fase yaitu fase
laten dan fase aktif.
b) Kala 2 yaitu dimulai dari pembukaan lengkap dari serviks
dan berakhir dengan lahirnya bayi.
c) Kala 3 yaitu dimulai setelah bayi lahir sampai lahirnya
plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d) Kala 4 dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam
pertama post partum, untk mengamati keadaan ibu terutama
terhadap perdarahan postpartum.
3) Masa Nifas
Masa nifas (postpartum) merupakan masa pemulihan dari
Sembilan bulan proses kehamilan dan proses persalinan. Masa
nifas ini berlangsun selama kira-kira 6 minggu. Pada masa ini
terjadi perubahan-perubahan fisiologis maupun psikologis,
yaitu: perubahan fisik, involusi uterus dan pengeluaran lokhia,
laktasi/pengeluaran air susu ibu, perubahan sistem tubuh
lainnyadan perubahan psikis. Asuhan nifas perlu dilaksanakan
secara menyeluruh, walaupun pada umumnya ibu yang
melahirkan dalam keadaan sehat, tapi kadang-kadang juga
ditemukan adanya masalah, sebagaimana diuraikan di bawah ini.
Selama beberapa hari setelah melahirkan, ibu mengalami masa
pemulihan atau masa nifas. Banyak hal yang bisa terjadi dalam
masa ini. Yang terutama adalah keluarnya darah nifas atau
lokhia, akibat terlepasnya lapisan rahim. Proses kelahiran
29
merupakan peristiwa yang penting dan mulia, namun sangat
menguras tenaga maupun emosi ibu. Kejadian penuh ketegangan
dan sangat melelahkan. Masa nifas merupakan masa
pembersihan rahim, sama seperti halnya masa haid. Selama masa
nifas, tubuh mengeluarkan darah nifas yang mengandung
trombosit, sel-sel generative, sel-sel nekrosis atau sel mati dan
sel endometrium sisa. Ada yang darah nifasnya cepat berhenti,
ada pula yang darah nifasnya masih keluar melewati masa 40
hari. Cepat atau lambat,darah nifas harus lancar mengalir keluar.
Bila tidak, misal karena tertutup mulut rahim sehingga bisa
terjadi infeksi (Prawirohardjo, 2016).
Kehamilan, persalinan, dan masa nifas terdapat di bab XV yang
dimulai dari kode O00-O99 yang membahas mengenai masalah
kehamilan dari awal kehamilan sampai masa nifas berakhir dan
masalah jika ada aborsi saat kehamilan. Bab XV ini terdiri dari 8
blok yaitu:
O00-O08 Kehamilan dengan hasil abortus
O10-O16 Edema, proteinuria, dan gangguan-gangguan
hipertensi pada kehamilan, persalinan, dan nifas
O20-O29 Gangguan-gangguan lain pada ibu terutama yang
berhubungan pada kehamilan
O30-O48 Perawatan ibu yang berhubungan pada janin dan
rongga ketuban dan masalah-masalah kemungkinan
persalinan
O60-O75 Komplikasi pada kelahiran dan persalinan
O80-O84 Persalinan
O85-O92 Komplikasi terutama yang berhubungan dengan
masa nifas
O95-O99 Kondisi lain kebidanan, tidak diklasifikasikan di
tempat lain
30
Excl:
a. Penyebab luar (untuk kematian) (V, W, X, Y)
b. Cidera, keracunan, dan akibat-akibat lain dari penyebab luar
(S00-T88.1, T88.6-T98)
c. Gangguan mental dan perilaku yang berhubungan dengan masa
nifas (F53.-)
d. Tetanus kandungan (A34)
e. Nekrosis setelah melahirkan pada kelenjar pituitary (E23.0)
f. Masa nifas osteomalacia (M83.0)
g. Pengawasan pada
- Kehamilan resiko tinggi (Z35.-)
- Kehamilan normal (Z34.-)
b. Kondisi Perinatal
Periode prenatal atau periode awal sebelum lahir adalah periode
awal perkembangan manusia yang dimulai sejak konsepsi yakni
ketika ovum wanita dibuahi oleh sperma laki-laki sampai menjadi
janin dan akhir samapi dengan waktu kelahiran seorang individu.
Masa itu pada umumnya berlangsung selama kurang lebih 9 bulan
atau sekitar 280 hari. Dilihat dari waktunya masa prenatal
merupakan periode perkembangan manusia yang paling cepat, tetapi
justru pada periode inilah dilihat terjadi perkembangan individu yang
sangat cepat. Dewasa ini, para ahli psikolog perkembangan meyakini
bahwa kehidupan manusia berawal dari pertemuan sel sperma laki-
laki dan sel telur wanita. Dalam pembuahan normal sel telur wanita
(ovum) berada dalam salah satu tabung falopi ketika bergerak dari
satu ovarium ke rahim. Sebagai hubungan kelamin spermatozoa
dalam jumlah besar diletakkan dimulut rahim dan bergerak menuju
tabung falopi. Sehingga dapat dipahami bahwa sel-sel sperma pria
dan ovum wanita pada dasarnya memiliki daya hidup atau energy
kehidupan. Tahap-tahap perkembangan masa prenatal
(Prawirohardjo, 2016):
31
1) Tahap Germinal (Germinal Stage)
Tahap ini sering disebut periode zigot / ovum / awal kejadian
manusia. Periode ini berlangsung kira-kira selama 2 minggu
pertama dari kehidupan yakni sejak terjadinya pertemuan antar
sel sperma dan sel telur dan menghasilkan satu bentuk baru yang
keudia membelah-belah menjadi sel-sel yang bebentuk bulatan-
bulatan kecil yang disebut blastokis. Setelah sekitar 3 hari
blastokis mengandung sekitar 60 sel.
2) Tahap Embrio (Embriyonic Stage)
Tahap ini dimulai 2-8 minggu setelah pembuahan yang
ditandai dengan terjadinya banyak perubahan pada semua organ
utama dan sistem-sistem fisiologis. Pada periode ini ada dua
pola yaitu cephalocaudal dan proximodistal. Cephalocaudal
artinya proses pertumbuhan dimulai dari kepala kemudia terus
kebawah sampai bagia ekor. Adapun yang dimaksud dengan
proximodistal yaitu proses pertumbuhan dimulai dari bagian
yang paling dekat dengan pusat (tengah) badan kemudian ke
bagian yang jauh dari pusat. Perkembangan embrio ini ditandai
dengan satu pekembangan yang cepat pada sistema saraf. Hal
ini telihat bahwa pada umur pada umur 6 mingggu embrio telah
dapat dikenali sebagai manusia tetapi kepala lebih besar
dibandingkan bagian-bagian yang lain.
3) Tahap Janin
Periode ini mulai dari 9 minggu sampai dengan lahir. Setelah
sekitar 8 minggu kehamilan embrio berkembang menjadi sel-sel
tulang. Dalam periode ini ciri-ciri fisik orang dewasa secara
lebih proporsional mulai terlihat. Menurut psikologi islam
setelah janin berusia 4 bulan dikandungan sudah terbentuk
sebagi manusia dan ditiupkan ruh kedalamnya. Maka ketika
bulan keempat atau kelima ibu sudah bisa merasakan gerakan
janinnya. Pada saat itu janin berukuran sekitar 16 inci dan berat
32
kira-kira 1,5-2,5 kg. Riset terbaru menunjukkan bahwa janin
telah mampu mendengar terhadap stimulus lingkungan
eksternal terutama terhadap pola-pola suara.
Kondisi perinatal terdapat di bab XVI yang dimulai dari kode
P00-P96 yang membahas mengenai masalah pada sistem tubuh pada
bayi dari awal kelahiran sampai dengan umur 0-28 hari kelahiran.
Bab XVI ini terdiri dari 9 blok yaitu:
P00-P04 Janin dan bayi lahir disebabkan faktor dari ibu dan
dari komplikasi-komplikasi pada kehamilan,
kelahiran dan persalinan
P05-P08 Gangguan-gangguan yang berhubungan pada
lamanya kehamilan dan pertumbuhan janin
P10-P15 Cidera lahir
P20-P29 Gangguan-gangguan spesifik pernafasan dan jantung
pada periode perinatal
P35-P39 Infeksi spesifik pada periode perinatal
P50-P61 Gangguan-gangguan perdarahan dan hematologikal
pada janin dan bayi baru lahir
P70-P74 Gangguan-gangguan spesifik endokrin dan
metabolik sementara pada janin dan bayi baru lahir
P75-P78 Gangguan-gangguan sistem pencernaan pada janin
dan bayi baru lahir
P80-P83 Kondisi-kondisi yang mengakibatkan kulit dan
pengaturan suhu pada janin dan bayi baru lahir
P90-P96 Gangguan-gangguan yang berasal dari period
perinatal
Kategori Asterisk untuk Bab ini sebagai berikut:
P75* Meconium ileus di cystic fibrosis
Excl:
- Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom
(Q00-Q99)
33
- Penyakit-penyakit endokrin, nutrisional, dan metabolik (E00-
E99)
- Cidera, keracunan, dan akibat-akibat lain dari penyebab luar
(S00-T98)
- Neoplasma (C00-D48)
- Tetanus neonatorum ( A33)
c. Kelainan Konginetal Malfomasi, Deformitas, Abnormalitas,
Kromosom.
1) Kelainan Kongenital
Kelainan kongenital atau bawaan adalah kelainan yang sudah
ada sejak lahir yang dapat disebabkan oleh faktor genetik maupun
non genetik.11 Kadang-kadang suatu kelainan kongenital belum
ditemukan atau belum terlihat pada waktu bayi lahir, tetapi baru
ditemukan beberapa saat setelah kelahiran bayi. Selain itu,
pengertian lain tentang kelainan sejak lahir adalah defek lahir,
yang dapat berwujud dalam bentuk berbagai gangguan tumbuh-
kembang bayi baru lahir, yang mencakup aspek fisis, intelektual
dan kepribadian.
2) Malformasi
Malformasi adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh
kegagalan atau ketidaksempurnaan dari satu atau lebih proses
embriogenesis. Beberapa contoh malformasi misalnya bibir
sumbing dengan atau tanpa celah langit-langit, defek penutupan
tuba neural, stenosis pylorus, spina bifida, dan defek sekat
jantung.9,19Malformasi dapat digolongkan menjadi malformasi
mayor dan minor. Malformasi mayor adalah suatu kelainan yang
apabila tidak dikoreksi akan menyebabkan gangguan fungsi tubuh
serta mengurangi angka harapan hidup. Sedangkan malformasi
minor tidak akan menyebabkan problem kesehatan yang serius
dan mungkin hanya berpengaruh pada segi kosmetik. Malformasi
pada otak, jantung, ginjal, ekstrimitas, saluran cerna termasuk
34
malformasi mayor, sedangkan kelainan daun telinga, lipatan pada
kelopak mata, kelainan pada jari, lekukan pada kulit (dimple),
ekstra putting susu adalah contoh dari malformasi minor.
3) Deformasi
Deformasididefinisikan sebagai bentuk, kondisi, atau posisi
abnormal bagian tubuh yang disebabkan oleh gaya mekanik
sesudah pembentukan normal terjadi, misalnya kaki bengkok atau
mikrognatia (mandibula yang kecil). Tekanan ini dapat
disebabkan oleh keterbatasan ruang dalam uterus ataupun faktor
ibu yang lain seperti primigravida, panggul sempit, abnormalitas
uterus seperti uterus bikornus, kehamilan kembar (Rabe, 2003).
Kelainan konginetal malformasi, deformitas, abnormalitas
kromosom terdapat di bab XVII yang dimulai dari kode Q00-Q99
yang membahas mengenai masalah pada sistem tubuh pada bayi.
Bab XVII ini terdiri dari 11 blok yaitu:
Q00-Q07 Cacat bawaan pada sistem saraf
Q10-Q18 Cacat bawaan pada mata, telinga, wajah dan leher
Q20-Q28 Cacat bawaan pada sistem peredaran darah
Q30-Q34 Cacat bawaan pada sistem pernafasan
Q35-Q37 Cacat bawaan bibir sumbing sampai dengan langit-
langit
Q38-Q45 Cacat bawaan lain pada sistem pencernaan
Q50-Q56 Cacat bawaan pada organ kelamin
Q60-Q64 Cacat bawaan pada sistem perkemihan
Q65-Q97 Cacat bawaan dan perubahanbentuk pada sistem otot
Q80-Q89 Cacat bawaan lain
Q90-Q99 Kelainan kromosom, yang tidak terklasifikasi di
tempat lain
Excl:
- Kesalahan-kesalahan metabolisme bawaan (E70 – E90) (WHO,
2010).
35
3. Memahami Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait Klasifikasi
dan Kodefikasi Penyakit dan Tindakan KKPMT III
Berdasarkan SNARS Edisi 1 tahun 2017 MIRM 12 Rumah sakit
menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, symbol,
singkatan dan artinya. Maksud dan tujuan MIRM terminologi, arti
kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data
dan informasi di dalam rumah sakit dan membandingkan antar rumah
sakit. Stadarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah koomunikasi
dan potensi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan
prosedur memudahkan pengumpulan data serta analisisnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.Singkatan dapat menjadi
masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan penulisan
resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk
bermacam-macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat
menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan symbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus
sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diaku (SNARS, 2017).
36
BAB III
HASIL PENGAMATAN
1. Perencanaan SDM RMIK
a. Identifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di Unit Kerja Rekam
Medis
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara di RSU PKU
Muhammadiyah Delanggu, Perencanaan Sumber Daya Manusia
(SDM) menggunakan methode perencanaan GILLES Yang terdiri dari
14 orang dengan lulusan D-3 RM, 5 orang dengan lulusan SMA, 1
orang lulusan S1 Kesmas dan 1 oarng dengan lulusan S1 komputer.
Sumber Daya Manusia (SDM) di Unit Kerja Rekam Medis
berdasarkan jabatan, jenis kelamin, pendidikan, masa kerja sebagai
berikut:
Tabel 3. 1 Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis
No Nama Jabatan JK Lama Pendidikan

bekerja
1. Sumanti Kepala sub P 15 Th DIII RM
Wijayanti,Amd.PK bagian
2. Dwi Wulansari,Amd.PK Pelaksana P 12 Th DIII RM
3. Wahyu Pani Mulyono Pelaksana L 9 th SMA
4. Sri Rahayu,Amd.PK Pelaksana P 8 th DIII RM
5. Sakti Mustofa Pelaksana L 6 th SMA

6 Slamet Sunarsih Pelaksana P 5 th SMA
7. Sri Wulan Pelaksana P 5 th DIII RM
Handayani,Amd.PK
8. Rahmad Hidayat Pelaksana L 5 th SMA
9. Muh.Nuril Hasan Pelaksana L 5 th SMA
37
No Nama Jabatan JK Lama Pendidikan
bekerja
10. Rachmadian Nastiti,SKM Pelaksana P 5 th SI Kes
Masyarakat
11. Erwin Adi Pelaksana L 5 th DIII RM
Nugroho,Amd.PK
12. Anis Sholihah,Amd.PK Pelaksana P 5 th DIII RM
13. Tutik Handayani,Amd.PK Pelaksana P 5 th DIII RM
14. Ajie Pamungkas Pelaksana L 4 th SMA
15. Siti Nur'aini QN, Amd Pelaksana P 4 th DIII RM
RMIK
16. Neni Pelaksana P 3 th DIII RM
Nugraheni,Amd.RMIK
17. Yeni Tri Pelaksana P 3 th DIII RM
Purnawati,Amd.RMIK
18. Faizal Zakarya Pelaksana L 2 th DIII RM
Putra,Amd,RMIK
19. Richo Adi Pamungkas Pelaksana L 2 th DIII RM
20. Murtianingsih Pelaksana P 3 th SI Komputer
Ekawati,SI
21. Putri Rahma,Amd.RMIK Pelaksana P 4 th DIII RM
22. Hapsari,AmdRMIK Pelaksana P 4 th DIII RM
Sumber: Hasil Pengamatan di RS PKU Delanggu
b. Uraian tugas dan wewenang tanggungjawab di Instalasi Rekam Medis
Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu, uraian tugas dan wewenang
tanggungjawab di Instalasi Unit Rekam Medis meliputi sebagai
berikut:
38
Tabel 3. 2 Uraian tugas dan wewenang tanggung jawab di instalasi RM
No Nama Wewenang Uraian Tugas Tanggung Jawab

1. Sumanti Kepala Merencanakan sistem -Mempimpin kegiatan
Wijayanti,Amd.P Instalasi RM dan prosedur yang akan pelayanan
K digunakan dalam -Bertanggung jawab
penyelenggaran rekam atas sasaranpencapaian
medis -Bertanggung jawab
atas pelaporan data
2. Dwi Filling -Merencanakan dan Bertanggung jawab
Wulansari,Amd.P memilih berkas rekam pada pengambilan dan
K medis aktif dan inaktif penyimpanan berkas
-Menjaga keamanan dan
kerahasian berkas
3. Wahyu Pani TTPRJ dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Mulyono Distribusi kekuratan identitas atas kelengkapan data
pasien pasien dan jumlah
-Mencatatan setiap brm pasien yang berkunjung
yang keluar dan -Bertanggung jawab
mengantarkan berkas atas ketersediaan brm
kepoli dipoli
-Merangkap filling
4. Sri Assembling -Merakit formulir brm -Bertanggung jawab
Rahayu,Amd.PK -Mengecek kelengkapan terhadap susunan
pengisian brm formulir
-Merangkap filling -Bertanggung jawab
atas kelengkapan
pengisian BRM
5. Sakti Mustofa TTPRJ dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Distribusi kekuratan identitas atas kelengkapan data
pasien
39
-Mencatatan setiap brm pasien dan jumlah
yang keluar dan pasien yang berkunjung
mengantarkan berkas -Bertanggung jawab
kepoli atas ketersediaan brm
-Merangkap filling dipoli
6 Slamet Sunarsih Assembling -Merakit formulir brm -Bertanggung jawab
-Mengecek kelengkapan terhadap susunan
pengisian brm formulir
-Merangkap filling -Bertanggung jawab
atas kelengkapan
pengisian BRM
7. Sri Wulan Filling -Merencanakan dan Bertanggung jawab
Handayani,Amd.P memilih berkas rekam pada pengambilan dan
K medis aktif dan inaktif penyimpanan berkas
kerahasian berkas
8. Rahmad Hidayat TTPRJ dan Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
kepoli dipoli
-Merangkap filling
9. Muh.Nuril Hasan TTPRJ dan Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
yang keluar dan
40
10. Koding dan -Memberikan kode Bertanggung jawab
Rachmadian
Indeksing diagnosis pada brm dan untuk keakuratan kode
Nastiti,SKM
rawat inap menginput pada SIMRS diagnosis dan pelaporan
-Merangkap filling
11. Erwin Adi TTPGD dan -Mengidentifikasi - Bertanggung jawab
Nugroho,Amd.PK TTPRI kekuratan identitas untuk keakuratan
pasien identitas pasien
-Memastikan untuk - Bertanggung jawab
ketersediaan bangsal akan ketersediaan
-Merangkap filling bangsal
12. Anis Koding dan -Memberikan kode Bertanggung jawab
Sholihah,Amd.PK Indeksing diagnosis pada brm dan untuk keakuratan kode
rawat jalan menginput pada SIMRS diagnosis dan pelaporan
-Merangkap filling
13. Tutik TTPRJ dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Handayani,Amd.P Distribusi kekuratan identitas atas kelengkapan data
K pasien pasien dan jumlah
kepoli dipoli
-Merangkap filling
14. Ajie Pamungkas TTPRJ dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
yang keluar dan
41
15. Siti Nur'aini QN, TTPGD dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Amd RMIK TTPRI kekuratan identitas untuk keakuratan
16. Neni Filling Merencanakan dan Bertanggung jawab
Nugraheni,Amd.R memilih berkas rekam pada pengambilan dan
MIK medis aktif dan inaktif penyimpanan berkas
kerahasian berkas
17. TTPGD dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Yeni Tri
TTPRI kekuratan identitas untuk keakuratan
Purnawati,Amd.R
MIK
18. Faizal Zakarya TTPGD dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Putra,Amd,RMIK TTPRI kekuratan identitas untuk keakuratan
19. Richo Adi Filling Merencanakan dan Bertanggung jawab
Pamungkas memilih berkas rekam pada pengambilan dan
medis aktif dan inaktif penyimpanan berkas
42
kerahasian berkas
21. Putri TTPGD dan -Mengidentifikasi -Bertanggung jawab
Rahma,Amd.RMI TTPRI kekuratan identitas untuk keakuratan
K pasien identitas pasien
22. Hapsari,AmdRMI TTPRJ dan -Mengidentifikasi Bertanggung jawab atas
K Distribusi kekuratan identitas kelengkapan data
kepoli dipoli
-Merangkap filling
Sumber: Hasil Pengamatan di RS PKU Muhammadiyah Delanggu
43
a. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis dan PDE
Muhammadiyah Delanggu, Struktur organisasi unit rekam medis
sebagai berikut :
Gambar 3. 1 Struktur Rekam Medis

Sumber : Unit kerja rekam medis Rs PKU Muhammadiyah Delanggu
b. Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan, termasuk
distribusi pekerjaan, pembagian staf, fungsi dan pengaturan
pekerjaan berdasarkan shift.
Muhammadiyah Delanggu cara mengorganisasikan pekerjaan yaitu
dilakukan berdasarkan pembagian kegiatan yang telah ditentukan
dan setiap staf merangakap filling. Untuk pembagaian shift kerja
dibagi secara rolling dan terjadwal secara rapi dan teratur.
44
c. Hubungan Koordinasi dengan Unit Kerja Rekam Medis Terkait
dengan Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Darurat, dll
Gambar 3. 2 Hubungan Kordinasi Unit RM dengan yang terkait

1) TPPRJ
Merupakan tempat pertama kali pasien mendapatkan
pelayanan medis/kesehatan selanjutnya. Pertama kali pasien
harus mendaftarkan diri, yang kemudian akan diberikan nomor
antrian pasien yang akan membantu pasien untuk lebih cepat
mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
2) Unit Rawat Jalan/Poliklinik
Petugas rekam medis siap melayani permintaan berkas dari
poliklinik untuk segera mengantarkan berkas rekam medis
sesuai permintaan. Bidang RMIK akan mendapat data laporan
kegiatan pelayanan dari unit rawat jalan/poliklinik.
3) Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan TPPRI
Siap 24 jam melayani permintaan berkas rekam medis IGD
dan RANAP, pasien dalam keadaan darurat yang harus segera
ditolong dan segera dicatat serta dilihat riwayat penyakit
sebelumnya dalam berkas rekam medis.
4) Bangsal
Petugas rekam medis harus siap melayani permintaan berkas
rekam medis rawat inap sekaligus melayani permintaan
45
korespondensi untuk pembuatan resume, surat keterangan
sakit/surat yang dibutuhkan Spasien.
5) Penunjang Medis dan Diagnostik
Hasil dari pelayanan yang dikeluarkan dan dicetak oleh
penunjang medis seperti: laboratorium radiologi, fisioterapi, dan
lain-lain harus disimpan di dalam berkas rekam medis sebagai
arsip bila dibutuhkan.
6) Direktur
Bidang rekam medis sebagai pusat data rumah sakit harus
dapat menyajikan laporan dan informasi tentang kegiatan
pelayanan medis secara akurat dan terkini agar dapat digunakan
direksi sebagai referensi dalam pengambilan keputusan untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan rumah sakit. Bagian Terkait
(Keuangan, Logistik, SDM, IT)
a) Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk
perhitungan biaya atas biaya yang telah diberikan rumah
sakit kepada pasien.
b) Logistik
Rekam medis selalu membutuhkan sarana seperti
kertas, komputer, map berkas, alat tulis, dan lain-lain.
Untuk itu staf rekam medis harus selalu merencanakan
kebutuhan sarana tersebut agar dapat disediakan oleh
bagian logistik.
c) Information Technology (IT)
Dalam pengelolaan data dan sistem yang terintegrasi
dengan bagian-bagian yang ada di rumah sakit, rekam
medis selalu berhubungan dengan pusat data umum rumah
sakit yaitu IT.
7) Pihak Ketiga
a) Pihak Asuransi
46
Untuk pengajuan klaim asuransi, rekam medis dapat
melayani permintaan tersebut sesuai prosedur yang ada.
b) Pengadilan
Berkas rekam medis harus selalu lengkap dan asli bila
diperlukan oleh pihak peradilan dalam kasus-kasus
malpraktek yang menyangkut rumah sakit dan pasien.
d. Pelaksanaan Penyusunan Renstra Unit Kerja Rekam Medis
Rencana strategi di Bidang UKRM di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu mengikuti rumah sakit dibuat setiap 5
tahun sekali. Jadi rencana strategi di Bidang UKRM Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Delanggu bisa digolongkan ke dalam rencana
strategi jangka pendek.
e. Penilaian Kinerja Unit Rekam Medis
Penilaian kinerja dilakukan dengan cara: supervisi dan penilaian
kinerja.
1) Supervisi
Supervisi merupakan pengawasan/observasi secara
langsung, berkala dan terus menerus oleh atasan terhadap
pekerjaan yang dilaksanakan bawahan, dan apabila ditemukan
masalah, segera diberikan bimbingan/pengarahan secara
langsung. Tehnik melakukan supervisi:
a) SPO terkait.
b) Data pelaksanaan tugas pelayanan/dokumentasi sebagai
pembanding.
c) Mencatat dalam buku rapot karyawan dari hasil supervisi.
d) Melakukan tindak lanjut hasil supervisi.
2) Penilaian kinerja
Penilaian kinerja staf oleh atasan langsung, yang meliputi
penilaian kinerja umum dan penilaian kinerja khusus. Penilaian
kinerja umum dibuat oleh rumah sakit, sedangkan penilaian
47
kinerja khusus dibuat oleh masing-masing gugus tugas dengan
mengetahui kepala gugus.
Kesehatan
a. Sarana dan prasarana unit kerja RMIK
Muhammadiyah Delanggu, sarana prasarana yang digunakan pada
bagian unit rekam medis antara lain :
Tabel 3. 3 Sarana Prasarana di Unit Rekam medis
No UKRM Fasilitas
1. Pendaftaran Rawat Inap a. Kursi Futura
dan IGD b. Meja Pendaftaran
c. Komputer
d. Rak Tempat Formulir
e. Tempat Map Baru
f. Kipas Angin
g. Alat Tulis Kantor
h. Mesin Print (Print gelang pasien,
print label, printer kertas)
i. Formulir- formulir
j. Telphone
2. Ruang Distribusi a. Kipas
b. Meja
c. Keranjang penurunan berkas
(katrol tambang)
d. ATK
e. Rak Tempat Formulir
f. Buku pengendali perpoli
3. Pendaftaran Rawat Jalan a. Komputer
b. Meja
48
c. Kursi Futura
d. Alat Tulis Kantor
e. Mesin Print (print label, print
SEP, print nomor antrian)
f. Mesin Sidik jari
g. Telphone
4. Ruang Assembeling a. Meja kardus
b. ATK
5. Ruang Coding a. ICD-10
b. Komputer
c. Meja
d. Kursi Futura
e. ATK
6. Ruang Filling a. Telphone
b. Komputer
c. Meja
d. Kursi Kayu
e. Mesin Print
f. Rak Tempat Berkas RM
g. Alat Tulis Kantor
h. AC
i. Pengukur Suhu
j. Lemari
Sumber : Unit kerja rekam medis Rs PKU Muhammadiyah Delanggu
b. Pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana berdasarkan aspek
ergonomic
1) Pendaftaran Rawat Inap dan IGD
Muhammadiyah Delanggu, bagian Instalasi Gawat Darurat dan
rawat inap kebutuhan sarana dan prasarana sudah bisa digolongkan
49
ke dalam aspek ergonomis karena tempat yang cukup untuk
meletakkan sarana dan prasarana.
2) Ruang Distribusi
Muhammadiyah Delanggu, bagian distribusi kebutuhan sarana dan
prasarana sudah bisa digolongkan ke dalam aspek ergonomis
karena tempat yang cukup untuk meletakkan sarana dan prasarana.
3) Pendaftaran Rawat Jalan
Muhammadiyah Delanggu, bagian TPPRJ kebutuhan sarana dan
prasarana sudah bisa digolongkan ke dalam aspek ergonomis
karena tempat yang cukup untuk meletakkan sarana dan prasarana
namun untuk kenyamanan petugas masih kurang karena
keterbatasan penyediaan kusri movebel.
4) Ruang Assembeling
Muhammadiyah Delanggu, bagian Assembeling kebutuhan sarana
dan prasarana kurang memenuhi aspek ergonomis karena sarana
prasarana diasembeling tidak memadai untuk kenyamana petugas
hal ini dikarenakan diruang assembeling tidak tersedianya meja,
kursi dan kurangnya kebersihan ruangan.
5) Ruang Coding
Muhammadiyah Delanggu, bagian coding kebutuhan sarana dan
prasarana sudah bisa digolongkan ke dalam aspek ergonomis karena
tempat yang cukup untuk meletakkan sarana dan prasarana.
6) Ruang Filling
Muhammadiyah Delanggu, bagian filling kebutuhan sarana dan
prasarana kurang memenuhi aspek ergonomis dan aspek
keselamatan pekerja karena tempat penyimpanan berkas kurang
50
akan ketersediaan rak penyimpanan, sehingga banyak berkas yang
berceceran dilantai yang dapat memicu resiko petugas jatuh terpleset
berkas ketika mengambil dan mengembalikan berkas.
B. Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit

1. Etika Profesi
Berdasarkan hasil wawancara di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Delanggu, untuk SK/SOP dan tim etik masih dalam proses pembuatan.
Jadi sementara ini belum ada.
2. Hukum Kesehatan
a. Kepemilikan kerahasiaan pelepasan informasi
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Delanggu, Kepemilikan isi dan berkas rekam
medis menggunakan dasar hukum Permenkes nomor 269 tahun 2008
dimana berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, isi
rekam medis milik pasien, kerusakan dan kehilangan berkas menjadi
tanggung jawab direktur rumah sakit.
Muhammadiyah Delanggu Kerahasiaan rekam medis sangat dijaga
kerahasiaan dimana petugas yang telah disumpah profesi untuk
menjaga kerahasiaan informasi medis dimana semua informasi medis
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwewenang dan berkas medis tidak dimungkinkan keberadaannya
di luar RS kecuali atas ijin dari direktur, yang didasarkan pada Surat
Keputusan Direktur Nomor:084/KEP/IV.6.AU.1/J/2017 tentang
kebijakan manajemen oprasional RSU PKU Muhammadiyah
Delanggu dan Surat Keputusan Direktur Nomor:
024/KEP/IV.6.AU./J/2017 tentang kebijakan pelayanan rekam medis
yang bertujuan untuk :
1) Menjaga keamanan, kerusakan dan kerahasiaan berkas rekam
medis
51
2) Mencegah dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis
3) Mencegah terhadap akses dan pengguanaan oleh pihak-pihak yang
tidak berhak.
Muhammadiyah Delanggu Pelepasan Informasi kepada pasien atau
pihak ketiga (asuransi, kepolisian, dan pengadilan) dilakukan secara
tertulis dengan cara mengajukan surat permohonan dari
instansi/perusahaan/kepolisian kepada direktur yang mana surat
tersebut berisi pernyataan bahwa tidak keberatan untuk dicantumkan
diagnosisnya guna keperluan instansi/perusahaan/peradilan yang
didasarkan pada Surat Keputusan Direktur
Nomor:084/KEP/IV.6.AU.1/J/2017 tentang kebijakan manajemen
oprasional RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dan Surat Keputusan
Direktur Nomor: 024/KEP/IV.6.AU./J/2017 tentang kebijakan
pelayanan rekam medis yang bertujuan:
1) Menjaga Keamanan dan kerahasiaan Berkas Rekam Medis
2) Menjaga tertib administrasi
b. Informed consent (IC)
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara di RS PKU
Muhammadiyah Delanggu, Informed consent (IC) adalah Persetujuan
tindakan medis yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis, risiko tindakan medis dan kondisi yang akan dilakukan
terhadap pasien, yang didasarkan pada Surat Keputusan Direktur
Nomor:084/KEP/IV.6.AU.1/J/2017 tentang kebijakan manajemen
oprasional RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dan Surat Keputusan
Direktur Nomor: 024/KEP/IV.6.AU./J/2017 tentang kebijakan
pelayanan rekam medis yang digunakan:
1) Sebagai acuan langkah dalam melakukan memberikan pelayanan
kepada pasien.
52
2) Sebagai payung hukum tenaga medis atas tuntutan- tuntutan yang
tidak diinginkan.
Jenis- jenis Persetujuan tidakan medis yang digunakan di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu antaralain: Persetujuan
tindakan pembedahan, Persetujuan tindakan dokter, persetujuan
anestesi, persetujaun terkait risiko tindakan, persetujuan tranfusi darah
dan persetujaun terkait selisih biaya.
C. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit
Pengodean penyakit dan tindakan di RS PKU Muhammadiyah Delanggu
dilakukan oleh seorang coder secara komputerisasi. Semua berkas rekam
medis pasien rawat jalan dan rawat inap dikode, untuk kode penyakit
menggunakan buku ICD-X dan untuk pengodean prosedur dan tindakan
menggunakan buku ICOPIM.
1. Alur dan Prosedur Coding

a. Petugas coder menerima berkas rekam medis dari poli dan bangsal
b. Selanjutnya petugas coder membuka formulir ringkasan masuk keluar
untuk melihat diagnosa penyakit dari dokter termasuk tindakan yang
lakukan oleh dokter kepada pasien.
c. Setelah itu petugas coder membuka volume 3 ICD-10 untuk mencari
kode penyakit dengan menggunakan lead term atau kata kunci dari
diagnosis yang ada di ringkasan masuk keluar.
d. Setelah kode penyakit ditetapkan, petugas coder akan menulis kode

penyakit atau diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
53
2. Menentukan Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta
Kode Tindakan,sesuai dengan Pedoman yang berlaku di Indonesia
Tabel 3. 4 Hasil pengodean di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu
No Diagnosis Kode Kode

RS Mahasiswa
1. Maternal care due to uterine scar from previous O34.2 O34.2
surgery -Z38.0
2. Placenta previa specified as with out hemorage O44.0 -O44.0

-P02.0
-Z38.0
3. False labour before 37 completed weeks of O47.0 047.0
gestatation -Z38.0
4. Prolonged first stage lot labour O63.0 -063.0

-P03.8
-Z38.0
5. Single spontaneous delivery, unspecified O80.9 080.0
6. Premature rupture of membarenes, onset of O42.0 -042.0
labour with in 24 hours -P01.1
-Z38.0
7. Obstructed labour due to other maternal pelvic 065.8 -065.8
abnormalities -P03.1
-Z38.0
8. Obstructed labour due to other malposition and O64.8 -064.8
malprasentation -P03.1
-Z38.0
9. Fetus and newborn alfected by caesarean P03.4 P03.4
delivery
10. Failed medical induction of labour O61.0 -O61.0
54
-Z38.0
11. Labour and delivery complicated by fetal stress, O68.9 -O68.9

unsepecified -Z38.0
12. Pre-existing hypertensive disorder with O11 -011
superimposed proteinuria -P00.0
-Z38.0
13. Threatened abortion O20.0 -O20.0
-P01.8
14. Disruption of perineal obsetric wound O90.1 O90.1
15. Cardiomyopathy in the puerperium O90.3 O90.3
16. Twin pregnancy O30.0 -030.0
-P01.5
17. Neonatal jaundice, unsepecified P59.9 P59.9
18. Severe birth asphyxia P21.0 P21.0

19. Disruption of caesarean section wound O90.0 O90.0
20. Accessory breast Q83.1 Q83.1
21. Other neonatal hypoglycemia P70.4 P70.4
22. Unsepecified abortion in complete, without O06.4 O06.4
complication
23. Severe pre eclampsia O14.1 -O14.1
-P00.0
24. Extereme immaturity P07.2 P07.2
25. Diseases of the respiratory system complicating O99.5 O99.5
pregnency child brith and the puerperium
26. Diseases of the circulatory system complicating O99.4 O99.4
27. Blighted ovum and nonhydatidform mole 002.0 O02.0
28. Pre-eclampsia, unspesifed O14.9 -O14.9
55
-P00.0
29 Gastational (pregnancy-induced) hypertension 013 -O13
without significal -P00.1
30. Third stege haemorrhge 072.0 O72.0
Sumber: Hasil Pengamatan di RS PKU Delanggu
3. Mengidentifikasi Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait

Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Tindakan KKPMT III di
Puskesmas
Buku panduan penetapan singkatan RS PKU Muhammadiyah
Delanggu berikut ini singkatan yang telah ditetapkan antaralain:
Tabel 3. 5 Daftar singkatan Terminologi Medis
No Istilah Medis Terminologi Medis

1. Air ketuban AK
2. Besar Masa Kehamilan BMK
3. Cukup Bulan CB
4. Kurang Bulan KB
5. Kecil Masa Kehamilan KMK
6. Thypod Fever TF
7. Sesuai Masa Kehamilan SMK
8. Susu formula SF
9. Gawat Gabung RG
10. Arbotus A
11. Atreal Premature Contractions APC’S
12. Atreal premature beats APB
13. Berat badan BB
14. Berat badan lahir cukup BBLC
15. Cukup bulan CB
16. Deat of birth DOB
56
17. Hari perkiraan lahir HPL
18. Intrathecal labor analgesia ILA
19. Intrauterine pregnancy IUP
20. Keluarga berencana KB
21. Kehamilan ectopic terganggu KET
22. Ketuban pecah dini KPD
23. Kondisi umum KU
24. Labor and delivery L&D
25. Labor,delivery,and recorvere room LDR
26. Lingkar kepala LK
Sumber: Panduan Terminologi di RS PKU Muhammadiyah Delanggu
57
BAB IV
PEMBAHASAN
1. Perencanaan SDM RMIK
SDM merupakan faktor dominan yang harus dipertahankan dalam
penyelenggaraan pembangunan untuk memperlancar pencapaian sasaran
di Unit Kerja RMIK terutama bagian rekam medis dan informasi
kesehatan. Menurut (Menkes, 2013)Jabatan Fungsional Perekam Medis
dan Angka Kreditya, jabatan fungsional perekam medis terdiri atas
perekam medis terampil, dan perekam medis ahli. Kedua, jabatan
fungsional tersebut masing-masing memiliki jenjang jabatan fungsional
dari yang paling rendah hingga yang paling tinggi. Menurut (Menkes,
2013) tentang jabatan fungsional, jenjang jabatan fungsional perekam
medis terampil, yaitu: Perekam Medis Pelaksana, Perekam Medis
Pelaksana Lanjutan, dan Perekam Medis Penyelia. Sedangkan jenjang
jabatan fungsional perekam medis ahli, yaitu: Perekam Medis Pertama,
Perekam Medis Muda, dan Perekam Medis Madya.
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara di RSU PKU
Muhammadiyah Delanggu, Perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM)
menggunakan methode perencanaan GILLES yang terdiri dari 14 orang
dengan lulusan D-3 RM, 5 orang dengan lulusan SMA, 1 orang lulusan
S1 Kesmas dan 1 oarng dengan lulusan S1 komputer.
Organisasi merupakan suatu sistem yang mengatur kerja sama antara
dua orang atau lebih, sedemikian rupa sehingga segala kegiatan dapat
diarahkan untuk mencapai tujuan tertentu dan untuk mencapainya
dibutuhkan manajemen yang sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan.
Unit rekam medis sebagai salah satu organisasi pendukung kegiatan di
fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk memperlancar pengelolaan kegiatan
58
dalam unit rekam medis dibentuk struktur organisasi rekam medis (Budi,
2012).
Pengorganisasian Unit kerja Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu, yaitu setiap jabatan sudah di berikan tugas
dan wewenang nya masing-masing. Hubungan unit kerja di rumah sakit
pku muhammadiyah delanggu mengacu pada (Budi, 2012)
pengorganisasian merupakan hubungan antara unit satu dengan lainnya,
serta adanya pembagian tugas antar individu dan kelompok yang saling
berkoordinasi. Hubungan unit kerja di rumah sakit pku muhammadiyah
delanggu sudah berjalan baik.
Kesehatan
Sarana dan prasarana secara etimologi memiliki perbedaan, namun
keduany asaling berkaitan sebagai alat penunjang keberhasilan suatu
proses yang dilakukan. Menurut kamus besar bahasa Indonesia 2008,
Sarana yaitu segala sesuatu yang dipakai sebagai alat untuk mencapai
makna dan tujuan.Contoh sarana pelayanan rekam medis,s misalkan alat
tulis kantor, komputer, mesin cetak, outguide, kartu indeks utama pasien
dll, Sedangkan prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggarakannya suatu proses. Contoh prasarana
pelayanan rekam medis, misalkan lokasi, bangunan, ruang penyimpanan
rekam medis, runag rapat dll. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24
tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan prasarana rumah
sakit, menetapkan bahwa utilitas yang terdiri atas alat, jaringan dan
sistem yang membuat suatu bangunan rumah sakit berfungsi (Menkes,
2016).
Menurut Permenkes nomor 340 tahun 2010 Fasilitas adalah segala
sesuatu hal yang menyangkut sarana, prasarana maupun alat (baik alat
medik maupun alat non medik) yang dibutuhkan oleh rumah sakit dalam
memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya bagi pasien. Sarana adalah
segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi oleh mata maupun
59
teraba oleh panca-indera dan dengan mudah dapat dikenali oleh pasien
dan (umumnya) merupakan bagian dari suatu bangunan gedung ataupun
bangunan gedung itu sendiri. Prasarana adalah benda maupun jaringan /
instansi yang membuat suatu sarana yang ada bisa berfungsi sesuai
dengan tujuan yang diharapkan. Tenaga tetap adalah tenaga yang bekerja
di rumah sakit secara purna waktu dan berstatus pegawai tetap. Rumah
Sakit harus mempunyai kemampuan pelayanan sekurang-kurangnya
pelayanan medik umum, gawat darurat, pelayanan keperawatan, rawat
jalan, rawat inap, operasi/bedah, pelayanan medik spesialis dasar,
penunjang medik, farmasi, gizi, sterilisasi, rekam medik, pelayanan
administrasi dan manajemen, penyuluhan kesehatan masyarakat,
pemulasaran jenazah, laundry, dan ambulance, pemeliharaan sarana
rumah sakit, serta pengolahan limbah (Menkes, 2010).
Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja Rekam Medis Informasi
Kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu belum
mengacu pada Menkes No.340/MENKES/PER/III/2010 Penggunaa
fasilitas belum sesuai dan petugas belum nyaman menggunakan fasilitas
tersebut sehingga penggunaan fasilitas tersebut belum memenuhi aspek
ergonomis.
B. Manajemn Informasi Kesehatan
1. Etika Profesi
Kode etik profesi adalah norma-norma yang harus diindahkan oleh
setiap profesi didalam melaksanakan tugas profesinya dan didalam
kehidupan yang bermasyarakat. Selaian itu kode etik merupakan ciri
profesi yang bersumber dari nilai-nilai internal dan eksternal suatu
displin ilmu dan merupakan pernyataan komprehensif suatu profesi yang
memberikan tuntutan bagi anggota dalam melaksanakan pengabdian
profesi. Sebaiknya kode etik profesi dibuat oleh profesi itu sendiri, dan
kode etik tidak efektif bila dibuat oleh atasan atau instansi pemerintah
karena tidak akan hidup dan dijiwai oleh kalangan profesi itu sendiri.
60
Supaya berfungsi dengan baik suatu kode etik harus bisa menjadi hasil
self-regulation dari profesi (Rustiyanto, 2012).
Berdasarkan hasil wawancara di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Delanggu, untuk SK/SOP dan tim etik masih dalam proses pembuatan.
Jadi sementara ini belum ada.
2. Hukum Kesehatan
a. Kepemilikan Rekam Medis
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, isi
rekam medis milik pasien, isi rekam medis dalam bentuk ringkasan
rekam medis, ringkasan rekam medis dapat diberikan,dicatat, atau
dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu (Menkes, 2008). Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit
yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapapun, termasuk
dokter dan pasiennya sendiri. Sedangkan isi rekam medis adalah
milik pasien. Pasien dapat meminta foto-kopinya dengan membayar
biayanya, berkas asli tetap harus ada di rumah sakit (Guwandi,
2010).
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Delanggu, Kepemilikan isi dan berkas rekam
medis menggunakan dasar hukum Permenkes nomor 269 tahun
2008 dimana berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan,
isi rekam medis milik pasien, kerusakan dan kehilangan berkas
menjadi tanggung jawab direktur rumah sakit.
b. Kerahasiaan Rekam Medis Informasi
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
(Menkes, 2008).
61
Informasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta
menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya. Staf wajib menjaga dan menghargai
informasi tentang pasien sebagai suatu kerahasiaan, disamping itu
juga menghormati kebutuhan privasi pasien. Rumah sakit diminta
menghormati hak privasi pasien terutama ketika diwawancara,
diperiksa, dirawat, dan dipindahkan (SNARS, 2017).
Kerahasiaan rekam medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu sangat dijaga kerahasiaan dimana
petugas yang telah disumpah profesi untuk menjaga kerahasiaan
informasi medis dimana semua informasi medis tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwewenang dan
berkas medis tidak dimungkinkan keberadaannya di luar RS kecuali
atas ijin dari direktur, sudah mengacu pada Menkes
No.269/MENKES/PER/III/2008.
c. Pelepasan Informasi Medis
Informasi terkait identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka hanya dalam hal
ini saja
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undanagan dan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medi,
sepanjang tidak menyebutkan identitas (Menkes, 2008).
Permintaan rekam medis dengan tujuan diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pelepasan Informasi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Delanggu kepada pasien atau pihak ketiga (asuransi, kepolisian,
62
dan pengadilan) dilakukan secara tertulis dengan cara mengajukan
surat permohonan dari instansi/perusahaan/kepolisian kepada
direktur yang mana surat tersebut berisi pernyataan bahwa tidak
keberatan untuk dicantumkan diagnosisnya guna keperluan
instansi/perusahaan/peradilan sudah mengacu pada MENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008.
d. Informend Consent
Menurut Permekes Nomor 290 tahun 2008 Persetujuan
tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien. Tidakan medis berupa preventif,
diagnostik, teraupetik, atau rehabilitas yang dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi terhadap pasien.
Penyelenggaraan informed consent Di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu sendiri mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan No. 290/MENKES/PER/III/2008 bab II pasal 2
ayat 2, tentang persetujuan tindakan kedokteran. Untuk informend
consent terdiri dari informed consent Persetujuan tindakan
pembedahan, Persetujuan tindakan dokter, Persetujuan anestesi,
persetujaun terkait risiko tindakan, persetujuan tranfusi darah dan
persetujaun terkait selisih biaya..
C. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit
1. Alur dan Prosedur Coding
Tertuang pada International Stastical Classification of Diseases
and Related Health Problems 10 (ICD-10) Index alfabet yang terdapat
di volume 2 ICD-10 mengandung banyak istilah medis yang tidak
termasuk dalam volume 1, dan kode penyakit atau coding
membutuhkan keduanya yaitu index alfabetis maupun tabular list di
volume 1
a. Langkah-langkah Koding menggunakan ICD-10
63
1) Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan lihat di buku
ICD volume 3 (Alphabetical Index). Jika pernyataannya adalah
penyakit atau cedera atau lainnya diklasifikasikan dalam bab 1-
19 dan 21 (Section I Volume 3). Jika pernyataannya adalah
penyebab luar atau cedera diklasifikasikan pada bab 20 (Section
II Volume 3).
2) Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cedera biasanya
adalah kata benda untuk kondisi patologis. Namum, beberapa
kondisi dijelaskan dalam kata sifat atau xxx dimasukkan dalam
index sebagai Lead Term.
ditemukan dalam index.
6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk
Kategori 3 karakter dengan.- (point dash) berarti ada karakter ke
4 yang harus ditentukan pada Volume 1 karena tidak terdapat
dalam Index.
kategori.
b. Langkah- langkah menggunakan koding ICD-9CM
1) Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan dikode
dan lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index.
2) Tentukan Lead Term Untuk prosedur/tindakan.
64
ditemukan dalam index :
6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.
kategori.
Pengodean penyakit dan tindakan di RS PKU Muhammadiyah
Delanggu dilakukan oleh seorang coder secara komputerisasi. Semua
berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap dikode, untuk
kode penyakit menggunakan buku ICD-X dan untuk pengodean
prosedur dan tindakan menggunakan buku ICOPIM. Langkah-
langkah pengodean di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu
sebagai berikut:
a. Petugas coder menerima berkas rekam medis dari poli dan
bangsal
b. Selanjutnya petugas coder membuka formulir ringkasan masuk
keluar untuk melihat diagnosa penyakit dari dokter termasuk
tindakan yang lakukan oleh dokter kepada pasien.
c. Setelah itu petugas coder membuka volume 3 ICD-10 untuk
mencari kode penyakit dengan menggunakan lead term atau kata
kunci dari diagnosis yang ada di ringkasan masuk keluar.
d. Setelah kode penyakit ditetapkan, petugas coder akan menulis
kode penyakit atau diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan
keluar.
65
2. Menentukan Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta
Kode Tindakan, sesuai dengan Pedoman yang Berlaku di
Indonesia
Pengodean penyakit dan tindakan di RS PKU Muhammadiyah
Delanggu dilakukan oleh seorang coder secara komputerisasi. Semua
berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap dikode, untuk
kode penyakit menggunakan buku ICD-X dan untuk pengodean
prosedur dan tindakan menggunakan buku ICOPIM
Tabel 4. 1 Hasil Pengodean di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu
No Diagnosis Kode Kode

RS Mahasiswa
1. Maternal care due to uterine scar from previous O34.2 O34.2
surgery -Z38.0
2. Placenta previa specified as with out hemorage O44.0 -O44.0

-P02.0
-Z38.0
3. False labour before 37 completed weeks of O47.0 047.0
gestatation -Z38.0
4. Prolonged first stage lot labour O63.0 -063.0

-P03.8
-Z38.0
5. Single spontaneous delivery, unspecified O80.9 080.0
6. Premature rupture of membarenes, onset of O42.0 -042.0
labour with in 24 hours -P01.1
-Z38.0
7. Obstructed labour due to other maternal pelvic 065.8 -065.8
abnormalities -P03.1
-Z38.0
66
8. Obstructed labour due to other malposition and O64.8 -064.8
malprasentation -P03.1
-Z38.0
9. Fetus and newborn alfected by caesarean P03.4 P03.4
delivery
10. Failed medical induction of labour O61.0 -O61.0
-Z38.0
11. Labour and delivery complicated by fetal stress, O68.9 -O68.9

unsepecified -Z38.0
12. Pre-existing hypertensive disorder with O11 -011
superimposed proteinuria -P00.0
-Z38.0
13. Threatened abortion O20.0 -O20.0
-P01.8
14. Disruption of perineal obsetric wound O90.1 O90.1
15. Cardiomyopathy in the puerperium O90.3 O90.3
16. Twin pregnancy O30.0 -030.0
-P01.5
17. Neonatal jaundice, unsepecified P59.9 P59.9
18. Severe birth asphyxia P21.0 P21.0

19. Disruption of caesarean section wound O90.0 O90.0
20. Accessory breast Q83.1 Q83.1
21. Other neonatal hypoglycemia P70.4 P70.4
22. Unsepecified abortion in complete, without O06.4 O06.4
complication
23. Severe pre eclampsia O14.1 -O14.1
-P00.0
24. Extereme immaturity P07.2 P07.2
67
25. Diseases of the respiratory system complicating O99.5 O99.5
26. Diseases of the circulatory system complicating O99.4 O99.4
27. Blighted ovum and nonhydatidform mole 002.0 O02.0
28. Pre-eclampsia, unspesifed O14.9 -O14.9
-P00.0
29 Gastational (pregnancy-induced) hypertension 013 -O13
without significal -P00.1
30. Third stege haemorrhge 072.0 O72.0
3. Mengidentifikasi Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait

Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Tindakan KKPMT IV di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu
Buku panduan penetapan singkatan RS PKU Muhammadiyah
Delanggu berikut ini singkatan yang telah ditetapkan antaralain:
Tabel 4. 2 Singkatan Terminologi Medis
No Istilah Medis Terminologi Medis

1. Air ketuban AK
2. Besar Masa Kehamilan BMK
3. Cukup Bulan CB
4. Kurang Bulan KB
5. Kecil Masa Kehamilan KMK
6. Thypod Fever TF
7. Sesuai Masa Kehamilan SMK
8. Susu formula SF
9. Gawat Gabung RG
10. Arbotus A
68
11. Atreal Premature Contractions APC’S
12. Atreal premature beats APB
13. Berat badan BB
14. Berat badan lahir cukup BBLC
15. Cukup bulan CB
16. Deat of birth DOB
17. Hari perkiraan lahir HPL
18. Intrathecal labor analgesia ILA
19. Intrauterine pregnancy IUP
20. Keluarga berencana KB
21. Kehamilan ectopic terganggu KET
22. Ketuban pecah dini KPD
23. Kondisi umum KU
24. Labor and delivery L&D
25. Labor,delivery,and recorvere room LDR
26. Lingkar kepala LK
Sumber: Panduan Terminologi di RS PKU Muhammadiyah Delanggu
69
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
a. Perencanaan SDM RMIK
Perencanaan SDM di Bidang Rekam Medis Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Delanggu, menggunakan metode GILLES.
Jumlah SDM di Unit Rekam Medis terdiri dari 14 orang dengan
lulusan D-3 RM, 5 orang dengan lulusan SMA, 1 orang lulusan
S1 Kesmas dan 1 oarng dengan lulusan S1 komputer.
b. Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis
Pengorganisasian di Bidang Rekam Medis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu menggunakan lini dan staf, sedangkan
untuk penyusunan rencana strategi mengikuti rumah sakit setiap
5 tahun sekali sehingga digolongkan ke dalam jangka pendek.
c. Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
Perencanaan dan penggunaan fasilitas di Unit Rekam Medis
Rumah PKU Muhammadiyah Delanggu belum sepenuhnya
memenuhi aspek ergonomis, seperti ruang assemmbeling dan
ruang filling yang masih belum sepenuhnya memenuhi aspek
ergonomis dan keselamatan petugas.
2. Manajemen Informasi Kesehatan
a. Etika Profesi
Berdasarkan hasil wawancara di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu, untuk SK/SOP dan tim etik masih
dalam proses pembuatan. Jadi sementara ini belum ada.
b. Hukum Kesehatan tentang kepemilikan, Kerahasiaan, Pelepasan
Informasi dan Informed Consent.
Untuk kepemilikan, kerahasiaan, pelepasan informasi medis
dan informed consent di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
70
Delanggu telah sesuai prosedur dan aturan yang berlaku baik
aturan internal maupun eksternal Rumah Sakit.
3. Klasifikasi dan Kodifikasi, Masalah- Masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT IV).
Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu proses
pengkodean diagnosis dilakukan dengan menggunakan sistem
komputerisasi berdasarkan ICD-X dan ICOPIM baik diagnosis
penyakit maupun tindakan. Penggunaan istilah singkatan diagnosis
ataupun tindakan telah mempunyai pedoman singkatan dalam
bentuk buku yang berada di meja coder.
B. SARAN
1. Sebaiknya dalam Perencanaan SDM di Unit Rekam Medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah menggunakan peraturan terbaru
Permenkes No. 33 Thn. 2015 yaitu, ABK Kes (Analisis Beban Kerja
Kesehatan) untuk petugasnya yang belum memiliki gelar D3 RMIK
harus melanjutkan sekolahnya.
2. Sebaiknya ruangan dan keselamatan petugas diperhatikan terutama
pada ruang assembling dan filling, karena diruang assembling
petugas merakit berkas dengan lesehan dilantai dan untuk ruang
filling karena keterbatasan ketersedian rak dan pembagian tugas
filling preseason mengakibatkan banyaknya berkas berserakan
dilantai sehingga memungkinkan terinjak oleh petugas saat
mengambil dan mengembalikan berkas.
3. Sebaiknya dalam pengodean diangnosis penyakit maupun tindakan
untuk rawat inap maupun rawat jalan dilaksankan sesuai SPO
Rumah Sakit yang berlaku dimana berkas rekam medis dari bagsal
71
atau poli diserahkan ke bagian assembling untuk dicek
kelengkapannya kemudian di koding dan sebaiknya untuk buku
ICD-10 dilakukan pembaruan revisi terbaru.
72
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, A. (2010). Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga. Jakarta:

Binarupa Aksara Publisher.
Budi, S. C. (2012). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.
Guwandi, J. (2010). Rahasia Medis. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Hasibun, M. (2008). Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta: PT Bumi Aksara.
Hatta, G. (2012). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di pelayanan
Kesehatan . Jakarta: Universitas Indonesia.
Menkes. (2008). Nomor 290 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI.
Menkes. (2008). Rekam Medis Nomor 269. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik
Indonesia.
Menkes. (2010). Nomor 340 tentang KLasifikasi Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian
Kesehatan RI.
Menkes. (2013). No 55 tentang penyelengaraan pekerjaan rekam medis. Jakarta:
RI.
Menkes. (2016). Nomor 24 tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana
Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
Menkes. (2016). Nomor 76 Tentang Pedoman INA-CBG. jakarta: Republik
Indonesia.
Nurmianto, E. (2004). Ergonomi Konsep Dasar dan Aplikasi Edisi ke 2. Surabaya:
Guna widya.
PP. (2008). Nomor 8 tentang TAHAPAN, TATA CARA PENYUSUNAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN
RENCANAPEMBANGUNAN DAERAH. Jakarta: Pemerintah.
Prawirohardjo, S. (2016). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.
Rabe, T. (2003). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Hipokrates.
73
Rustiyanto, E. (2011). Manajemen Filing Dokumen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Yogyakarta: Poltekes Permata Indonesia.
Rustiyanto, E. (2012). Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
SNARS. (2017). Manajemen Informasi dan Rekam Medis. Jakarta: KARS.
UU. (2009). Nomor 44 tentang Rumah Sakit. Jakarta: Dewan Perwakilan Rakyat
Republik Indonesia.
WHO. (2010). International Stastistical of Diseases and Related Healt Promblems
. Geneva: WHO.
74

KERANGKA LAP PKL 4 Terbaru PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERANGKA LAP PKL 4 Terbaru PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DAN INFORMASI

MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DAN INFORMASI

Telah disetujui pada :

Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH

MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS DAN INFORMASI

Yogyakarta,…. Juni 2019

Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM., MPH

Yogyakarta, 22 Mei 2019

Gambar 3. 1 Struktur Rekam Medis ........................................................................... 44

Gambar 2. 1 Organisasi Lini

Gambar 2. 2 Organisasi Staf

Gambar 2. 3 Organisasi Staf Lini

5. Ruangan Arsip -Luas ruangan tergantung

6. KM/WC petugas Persyaratan KM/WC umum

Tabel 3. 1 Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis

No Nama Jabatan JK Lama Pendidikan

5. Sakti Mustofa Pelaksana L 6 th SMA

No Nama Wewenang Uraian Tugas Tanggung Jawab

Gambar 3. 1 Struktur Rekam Medis

Gambar 3. 2 Hubungan Kordinasi Unit RM dengan yang terkait

B. Manajemen Informasi Kesehatan di Rumah Sakit

1. Alur dan Prosedur Coding

b. Selanjutnya petugas coder membuka formulir ringkasan masuk keluar

untuk melihat diagnosa penyakit dari dokter termasuk tindakan yang

lakukan oleh dokter kepada pasien.

c. Setelah itu petugas coder membuka volume 3 ICD-10 untuk mencari

diagnosis yang ada di ringkasan masuk keluar.

d. Setelah kode penyakit ditetapkan, petugas coder akan menulis kode

No Diagnosis Kode Kode

2. Placenta previa specified as with out hemorage O44.0 -O44.0

4. Prolonged first stage lot labour O63.0 -063.0

11. Labour and delivery complicated by fetal stress, O68.9 -O68.9

18. Severe birth asphyxia P21.0 P21.0

30. Third stege haemorrhge 072.0 O72.0

Sumber: Hasil Pengamatan di RS PKU Delanggu

3. Mengidentifikasi Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait

No Istilah Medis Terminologi Medis

Tabel 4. 1 Hasil Pengodean di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu

No Diagnosis Kode Kode

2. Placenta previa specified as with out hemorage O44.0 -O44.0

4. Prolonged first stage lot labour O63.0 -063.0

11. Labour and delivery complicated by fetal stress, O68.9 -O68.9

18. Severe birth asphyxia P21.0 P21.0

30. Third stege haemorrhge 072.0 O72.0

Sumber: Hasil Pengamatan di RS PKU Muhammadiyah Delanggu

3. Mengidentifikasi Singkatan Diagnosis dan Tindakan Terkait

No Istilah Medis Terminologi Medis

Sakit PKU Muhammadiyah menggunakan peraturan terbaru

Kesehatan) untuk petugasnya yang belum memiliki gelar D3 RMIK

harus melanjutkan sekolahnya.

2. Sebaiknya ruangan dan keselamatan petugas diperhatikan terutama

pada ruang assembling dan filling, karena diruang assembling

petugas merakit berkas dengan lesehan dilantai dan untuk ruang

filling karena keterbatasan ketersedian rak dan pembagian tugas

filling preseason mengakibatkan banyaknya berkas berserakan

dilantai sehingga memungkinkan terinjak oleh petugas saat

mengambil dan mengembalikan berkas.

3. Sebaiknya dalam pengodean diangnosis penyakit maupun tindakan

untuk rawat inap maupun rawat jalan dilaksankan sesuai SPO

kelengkapannya kemudian di koding dan sebaiknya untuk buku