Tampilan & Ulasan

CME Blepharospasm
Kemajuan terbaru
Mark Hallett, MD

Abstrak- Blepharospasm esensial jinak adalah distonia fokal umum yang ditandai dengan penutupan kelopak mata yang tidak disengaja. Etiologinya, yang
didukung oleh model hewan, tampak multifaktorial, mewakili pengaruh latar belakang genetik dan pemicu lingkungan. Latar belakang genetik dapat bertanggung
jawab atas berkurangnya hambatan otak, yang diidentifikasi dengan
studi fisiologis yang akan menyiapkan kondisi permisif untuk peningkatan plastisitas otak. Mengurangi D 2 reseptor yang diidentifikasi dengan PET mungkin merupakan indikator
dari penurunan penghambatan ini. Pemicunya bisa jadi penggunaan berulang atau penyakit mata lokal.
Meskipun terapi simtomatik tersedia, pendekatan yang lebih baik diperlukan dan kemungkinan besar akan tersedia karena genetika dan patofisiologi telah
dipahami dengan baik.
NEUROLOGY 200; 59: 1306–1312

Blepharospasm adalah distonia fokal yang ditandai dengan penutupan
kelopak mata yang berlebihan tanpa disengaja. Biasanya, hal ini
disebabkan oleh spasme otot orbicularis oculi (OO). Penutupan kelopak
mata yang tidak disengaja juga dapat disebabkan oleh kegagalan
kontraksi levator, suatu kondisi yang dikenal sebagai apraxia dari
pembukaan kelopak mata atau persistensi motorik pada otot OO. 1,2 Kedua
kondisi ini mungkin hidup berdampingan. Penting untuk menentukan
kontribusi apraksia pada pembukaan kelopak mata karena kondisi ini
tidak merespon dengan baik terhadap suntikan toksin botulinum. 3 Blepharospasme
primer, esensial, atau idiopatik, sering disebut blepharospasme esensial
jinak (BEB), tidak terkait dengan etiologi yang diketahui, sedangkan
blepharospasme sekunder disebabkan oleh kelainan neurologis atau
oftalmologis yang dapat diidentifikasi atau lesi patologis yang
terdokumentasi. Lesi yang terkait dengan blepharospasm telah
didokumentasikan di basal ganglia, batang otak, dan thalamus, dan
laporan kasus yang lebih baru mengkonfirmasi hal ini. 4-6 Sebagian besar
penelitian terkait terkait BEB.
Fotofobia adalah kompleks gejala di mana pasien menghindari
cahaya karena rasa sakit atau ketidaknyamanan pada mata, dan
tampaknya menjadi alasan penutupan kelopak mata yang
memperparah cahaya. Meskipun fotofobia sering terlihat pada
kelainan iris dan segmen anterior mata, fotofobia juga dilaporkan
dalam kondisi segmen anterior yang tampak normal, termasuk
migrain, meningitis, perdarahan subaraknoid, cedera kepala, dan
neurasthenia, serta BEB. Mekanisme fotofobia tidak sepenuhnya
dipahami tetapi dianggap melibatkan jalur trigeminal dengan
kemungkinan masukan dari lobus oksipital dan thalamus. Istilah
foto-oculodynia — nyeri di mata yang tidak proporsional dengan
rangsangan cahaya — mungkin lebih bisa diterapkan.
BEB biasanya merupakan gangguan kronis, tetapi hingga sekitar 10%
pasien mungkin mengalami pengulangan spontan, sebagian besar dalam
5 tahun pertama. 7 BEB mengurangi kualitas hidup mereka yang terkena
dampak 8 dan tampaknya terkait dengan depresi reaktif. 9

BEB hadir secara spontan, tetapi dapat diperburuk oleh cahaya terang
atau iritasi pada mata seperti angin atau asap. Penutupan mata bisa sangat
Epidemiologi dan genetika. Prevalensi
parah sehingga membuat penglihatan menjadi sulit. BEB sering kali disertai
BEB telah ditentukan sebagai 12 per juta di Jepang, 10 17 per juta di
dengan distonia pada wajah dan rahang bawah, yang disebut sindrom
Rochester, MN, 11 30 per juta di Inggris Utara, 12 36 per juta dalam Studi
Meige, atau distonia fokal lainnya seperti distonia serviks.
Epidemiologi Dystonia di Eropa, 13 dan 133 per juta di suatu wilayah di
Italia Selatan. 14 Tidak jelas apakah perbedaan geografis ini nyata;
perbedaan tersebut mungkin hanya mencerminkan bias akuisisi.
Materi tambahan terkait artikel ini dapat ditemukan di Neurologi Wanita 2,3 kali lebih mungkin terpengaruh
Situs web. Kunjungi www.neurology.org dan gulir ke bawah Daftar Isi edisi 12 November untuk
menemukan tautan judul artikel ini.

Dari Bagian Pengendalian Motorik Manusia, NINDS, NIH, Bethesda, MD.

Dari lokakarya yang disponsori oleh The Benign Essential Blepharospasm Research Foundation dan National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 16-17 November 2000, menindaklanjuti
lokakarya sebelumnya (lihat referensi 22). Daftar peserta lokakarya tersedia di versi online artikel ini (akses www.neurology.org).

Diterima 31 Desember 2001. Diterima dalam bentuk final 11 Juni 2002.

Alamat korespondensi dan permintaan cetak ulang ke Dr. Mark Hallett, Bagian Kontrol Motorik Manusia, NINDS, NIH, Gedung 10, Kamar 5N226, 10 Center Dr, MSC 1428, Bethesda, MD 20892-1428;
e-mail: hallettm@ninds.nih.g ov

1306 Hak Cipta © 2002 oleh AAN Enterprises, Inc.


dibandingkan pria, dan rata-rata 4,7 tahun lebih tua. 13,15
Ada peningkatan risiko dengan riwayat keluarga distonia atau tremor
postural, riwayat trauma kepala dengan hilangnya kesadaran, dan
penyakit mata sebelumnya seperti blepharitis atau
keratoconjunctivitis. 16,17
Trauma pada atau di dekat mata sering kali tampak relevan dan bahkan
prosedur perawatan gigi tampaknya menjadi predisposisi. 18 Sebaliknya,
mungkin ada penurunan risiko pengembangan BEB dengan merokok. 16 BEB
tidak mempengaruhi perkembangan PD, 16,19 tetapi pasien dengan PD
mungkin mengalami blepharospasm dan apraxia pada pembukaan kelopak
mata. Onset usia yang lebih tua, jenis kelamin perempuan, dan trauma
kepala / wajah sebelumnya meningkatkan kemungkinan penyebaran
distonia ke daerah tubuh yang berdekatan, yang biasanya terjadi selama 5
tahun pertama. 20 Meskipun genetika dan lingkungan tampaknya berperan
dalam pembentukan BEB, faktor genetik tampak lebih kuat. 16,20
Mengingat bahwa gangguan mata lokal tampaknya terkait dengan BEB dan
wanita yang lebih tua tampaknya memiliki kecenderungan, menarik bahwa mata
kering sangat umum terjadi pada wanita pascamenopause. Mata kering mungkin
merupakan pemicu yang kuat seperti yang disarankan dari studi model (lihat di
bawah). Bukti terbaru menunjukkan bahwa mata kering mungkin lebih umum
terjadi pada wanita pascamenopause yang menggunakan terapi penggantian
estrogen. 21
Kebanyakan studi epidemiologi menunjukkan bahwa BEB adalah
gangguan dominan autosomal dengan penurunan penetrasi sekitar
5%. 22 Ini tampaknya bukan bentuk frustasi dari distonia umum akibat
cacat gen di DYT1 situs. Mengingat prevalensi yang rendah, penetrasi
yang berkurang, dan kemungkinan heterogenitas genetik, akan sangat
sulit untuk menemukan hubungan genetik kecuali beberapa keluarga
ditemukan dengan tiga sampai lima anggota yang terkena atau
penanda biologis teridentifikasi. Strategi alternatif adalah mempelajari
sejumlah besar saudara kandung, dan diperkirakan dibutuhkan 200
hingga 400 pasangan seperti itu.
Anatomi persarafan kelopak mata. Otot OO
dipersarafi secara sepihak dari nukleus wajah dan otot levator
palpebrae (LP) dipersarafi secara bilateral dari subdivisi kaudal
sentral
Gambar 1. Periode diam, SP 1 dan SP 2,
dari otot palpebra levator kanan
(jejak atas) dan respons di otot orbicularis oculi
(OO) kanan (jejak bawah) setelah stimulasi saraf
supraorbital kanan (R *) atau kiri (L *). Stimulasi
supraorbital
saraf menyebabkan SP bilateral 1 terlepas
dari sisi stimulasi, sedangkan R 1
respon hanya muncul di OO ipsilat-
eral ke sisi stimulasi. Tokoh dari Majid
Arahmideh, MD.
inti okulomotor. Sirkuit sinaptik dari input ke inti batang otak ini
sedang dikerjakan. 23,24
Aferen sensorik primer dari kornea dan kelopak mata berakhir paling
rapat di nukleus trigeminal tulang belakang meduler. Pars caudalis
dari nukleus trigeminal spinal mengirimkan proyeksi rangsang ke
motoneuron OO, secara ipsilateral. Nukleus tri- geminal utama
mengirimkan proyeksi rangsang ke motoneuron OO dan proyeksi
penghambatan ke motoneuron LP, secara bilateral. Ini adalah sirkuit
yang sesuai untuk refleks kedip trigeminal, yang seharusnya terjadi
dengan kontraksi OO dan penghambatan levator.
Ada terobosan baru dalam memahami persarafan kortikal kelopak
mata. Sementara ada anggapan klinis bahwa ada persarafan bilateral
dari korteks motorik primer, studi anatomi gagal untuk menunjukkan
baik persarafan kontralateral atau ipsilateral. 25 Dalam studi monyet
rhesus, organisasi muskulotopik dari inti wajah ditentukan dengan
menyuntikkan pelacak retrograde fluoresen ke otot individu dari wajah
atas dan bawah. 26 Kemudian, pelacak anterograde ditempatkan di
daerah motorik korteks yang berbeda untuk melihat persarafan
daerah yang ditentukan dari inti wajah ini. Wilayah OO sebagian
besar dipersarafi oleh daerah motorik rostral cingulate (disebut M3).
Pola seperti itu menjelaskan wajah bagian atas yang tidak mengalami
stroke arteri serebral tengah yang khas karena akson yang turun dari
korteks motorik cingulate rostral kemungkinan akan terhindar.
Fisiologi kedipan. Fisiologi dari kedipan spontan dan kedipan
sukarela tidak diketahui dengan baik. Namun demikian, telah
dilakukan investigasi rinci tentang refleks berkedip. Paling sering,
refleks ditimbulkan dengan stimulasi listrik saraf supraorbital. Refleks
kedip OO terdiri dari dua komponen: respons awal, respons pertama
(R1), dan respons terlambat kedua (R2) (gambar 1). R1 adalah
respon unilateral singkat, ipsilateral ke sisi yang distimulasi, dengan
latensi sekitar 10 msec. R2 memiliki kecepatan sekitar 30 msec,
durasinya lebih lama, dan
November (1 dari 2) 2002 NEUROLOGI 59 1307
muncul secara bilateral. Tungkai aferen umum OO R1 dan R2 adalah
divisi trigeminal mata (pertama), sedangkan tungkai eferen umum
adalah saraf fasialis (ketujuh) dan subnukleus perantara dari nukleus
fasialis.

Dalam hubungan dekat dengan respon OO rangsang, LP

bertindak secara antagonis dengan respon penghambatan. Untuk
merekam dari LP, elektroda jarum bipolar dapat dimasukkan melalui
kulit di bagian tengah kelopak mata atas dan diarahkan ke LP saat
subjek melihat ke bawah dan menutup kelopak mata dengan lembut.
Subjek kemudian diminta membuka mata. Manuver ini menghasilkan
aktivitas EMG tonik LP. Respon LP penghambatan dapat diperiksa
bersama dengan respon OO dan terdiri dari dua periode diam (SP):
awal, singkat, SP pertama bilateral (SP1) dan yang terlambat, lebih
lama, SP kedua bilateral (SP2) (lihat gambar 1). Ipsilateral terhadap
stimulasi, R1 dari respon OO terjadi selama SP1, sedangkan SP1
kontralateral tidak memiliki pasangan R1. SP2 muncul secara bilateral
dan bersamaan dengan R2 bilateral.

Berdasarkan analisis lesi manusia, jalur sentral yang melaluinya respons OO dimediasi
relatif terkenal, sedangkan jalur untuk respons LP tidak (gambar 2). Impuls untuk R1 dan R2
masuk melalui divisi trigeminal pertama ke dalam pons. Untuk R1 mereka dilakukan melalui
pons dan diteruskan melalui busur oligosinaptik yang terdiri dari satu atau dua interneuron
yang terletak di sekitar nukleus trigeminal sensorik utama. Dari sana, serat menimpa
motoneuron di dalam subnukleus perantara dari inti motorik wajah. Untuk R2, impuls aferen
dilakukan melalui traktus trigeminal menurun di pons dan medulla oblongata dorsolateral
sebelum mencapai nukleus spinalis kaudal. Dari sana, impuls dipasang melalui jalur
medullary-ascending ipsilateral ke sisi yang distimulasi dan jalur ascending yang melintasi
garis tengah sebelum naik secara kontralateral. Kedua jalur tersebut terhubung dengan inti
saraf wajah di pons di kedua sisinya. Sambungan trigemino-fasial diperkirakan melewati
medan mental lateral medial ke nukleus trigeminal tulang belakang. Jalur menaik berasal
dari tingkat medula oblongata bawah dan persimpangan jalur kontralateral terjadi pada
tingkat sepertiga bagian bawah medula oblongata. Refleks OO dapat dipengaruhi oleh
struktur suprasegmental, termasuk korteks dan basal ganglia. Sambungan trigemino-fasial
diperkirakan melewati medan mental lateral medial ke nukleus trigeminal tulang belakang.
Jalur menaik berasal dari tingkat medula oblongata bawah dan persimpangan jalur
kontralateral terjadi pada tingkat sepertiga bagian bawah medula oblongata. Refleks OO
dapat dipengaruhi oleh struktur suprasegmental, termasuk korteks dan basal ganglia.
Sambungan trigemino-fasial diperkirakan melewati medan mental lateral medial ke nukleus
trigeminal tulang belakang. Jalur menaik berasal dari tingkat medula oblongata bawah dan
persimpangan jalur kontralateral terjadi pada tingkat sepertiga bagian bawah medula
oblongata. Refleks OO dapat dipengaruhi oleh struktur suprasegmental, termasuk korteks
dan basal ganglia.
Untuk refleks LP penghambatan, data awal yang diperoleh dari
pasien dengan lesi batang otak vaskular menunjukkan bahwa impuls
yang memediasi perjalanan SP1 melalui midpons dan untuk SP2
melalui saluran trigeminal tulang belakang medularis (Ongerboer de
Visser dan Aramideh, tidak dipublikasikan, 2000). Lesi otak tengah
dapat mengganggu impuls yang naik ke nukleus mo- toneuron LP.
Dengan lesi seperti itu, aksi antagonis antara penghambatan LP dan
eksitasi OO terganggu. Infark serebral dapat mengurangi atau bahkan
menghilangkan penghambatan SP2 yang mirip dengan efek pada R2.
Gambar 2. Gambar skema jalur sentral yang mungkin terlibat dalam
pembentukan respon penghambatan dari palpebra levator dan respon
rangsang dari otot orbicularis oculi (OO) selama refleks kedip yang diinduksi
secara elektrik (Aramideh et al., Tidak diterbitkan, 2000). Inti ekor tengah
CCN; LRF
formasi retikuler lateral;
MRF formasi retikuler medial; VII inti wajah.
Tokoh dari Majid Arahmideh, MD.
Dystonia dan plastisitas otak. Sedangkan eti-
Ologi dystonia tidak diketahui, salah satu konsep yang menarik adalah
bahwa dystonia muncul dari plastisitas otak yang menyimpang. 27-29 Otak
mampu berubah melalui proses seperti mengubah kekuatan sinaptik
dan menghubungkan kembali koneksi sinaptik. Perubahan biasanya
terjadi karena sejumlah alasan; misalnya, mempelajari keterampilan
motorik baru atau penggunaan berulang-ulang bagian tubuh. Dengan
demikian, ada kemungkinan beberapa perubahan plastik menjadi
menyimpang. Misalnya, menulis selama 5 jam per hari dapat
menyebabkan kekacauan pengaturan sistem motorik dan gerakan
tangan distonik. Perubahan plastis difasilitasi oleh pengurangan jumlah
penghambatan di sirkuit otak, sehingga jika penghambatan karena
alasan apa pun berkurang, mungkin ada kecenderungan untuk
peningkatan perubahan dan mungkin perubahan yang menyimpang.
Model hewan. Sebuah model hewan kemungkinan distonia
diciptakan pada primata bukan manusia dengan stimulasi sensorik
yang sinkron dan meluas ke tangan selama tugas motorik berulang. 30,31
Selama beberapa bulan, performa motorik hewan tersebut menurun.
Setelah perkembangan gangguan gerakan, korteks somatosensori
primer berada

1308 NEUROLOGI 59 November (1 dari 2) 2002

dipetakan, dan setiap sel dianalisis untuk wilayah tubuh yang
mengaktifkan sel — "bidang reseptifnya". Bidang reseptif di area 3b
ditingkatkan 10 hingga 20 kali lipat, sering kali meluas melintasi
permukaan dua digit atau lebih. Para peneliti menyarankan bahwa
input sensorik sinkronis pada area tangan yang luas dapat
menyebabkan pemetaan ulang bidang reseptif dan selanjutnya
menyebabkan gangguan gerakan. Namun, tugas ini juga melibatkan
gerakan berulang, yang dapat mengarah pada pemetaan ulang
sistem motor secara langsung.
Beberapa pemicu muncul untuk memulai BEB pada individu yang
secara genetik atau lingkungan yang cenderung mengalami distonia.
Model hewan blepharospasm meniru pola ini dengan secara artifisial
menciptakan "lingkungan saraf predisposisi" dan kemudian menguji
berbagai pemicu. Kondisi predisposisi pada model tikus
blepharospasm 32 adalah sekitar 30% hilangnya neuron yang
mengandung dopamin secara unilateral di substantia nigra pars
compacta. Di hadapan berkurangnya penghambatan dalam sirkuit
kedip trigeminal yang diciptakan oleh hilangnya dopamin ini, 33 melemahnyabawah). Setiap jejak adalah percobaan tunggal yang menunjukkan posisi
otot OO memicu kejang penutupan kelopak mata dan gejala lain yang
merupakan ciri khas blepharospasm pada manusia. Studi terbaru
telah meneliti bagaimana pelemahan OO mungkin menjadi pemicu
blepharospasm.
Melemahkan OO menciptakan dua kesulitan yang memulai
pembelajaran motorik kompensasi dengan sirkuit saraf berkedip.
Pertama, perbedaan antara gerakan kelopak mata yang
direncanakan dan sebenarnya yang disebabkan oleh kelemahan OO
meningkatkan dorongan pada sirkuit kedip refleks untuk
mengkompensasi kelemahan otot. Dengan kata lain, sistem saraf
mempelajari hubungan baru antara besarnya stimulus yang
menimbulkan kedip dan penggerak motor yang diperlukan untuk
menghasilkan kedipan ukuran yang benar. Kedua, kelemahan otot
menurunkan distribusi lapisan air mata di seluruh kornea, yang
menyebabkan iritasi kornea. Iritasi kornea dan mata kering sangat
mengubah sirkuit kedip refleks trigeminal. Biasanya, satu stimulus
trigeminal memunculkan satu refleks berkedip. Namun, dengan mata
kering,
2000). Mata kering mungkin menjadi model iritasi mata yang tampaknya
memicu blepharospasm. Osilasi kedip yang dibuat oleh kompleks
trigeminal sebagai respons terhadap iritasi mata mungkin merupakan
versi yang lebih lambat dari kontraksi OO berulang yang menjadi ciri
kejang penutupan kelopak mata pada beberapa pasien dengan
blepharospasme (gambar 3). Iritasi mata mungkin juga bertanggung
jawab atas respons fotofobia.
Patofisiologi. Seorang manusia berkorelasi dengan model tikus 32 adalah
observasi pasien dengan facial palsy yang mengalami
blepharospasm. 34,35 Jika ini adalah model yang bagus, maka
kelemahan wajah seharusnya menyebabkan peningkatan
rangsangan refleks berkedip. Ukuran respon R2 di sisi normal pada
30 sukarelawan normal dan 68 pasien dengan kelumpuhan wajah
perifer idiopatik atau herpes diselidiki. 36
Pada pasien, respon refleks R2 lebih besar
Gambar 3. Refleks berkedip dan osilasi kedip yang ditimbulkan oleh stimulus
tunggal ke cabang supraorbital saraf trigeminal (SO) pada subjek dengan
blepharospasm esensial jinak (jejak atas) dan subjek dengan mata kering (jejak
kelopak mata atas. Batang kalibrasi adalah 5 derajat untuk catatan
blepharospasm dan 15 derajat untuk catatan mata kering. Pada kedua pasien,
ada kedipan refleks awal diikuti dengan osilasi kedipan (Evinger, tidak
dipublikasikan, 2000).
ketika rangsangan diaplikasikan ke saraf trigeminal kontralateral
daripada saat rangsangan diaplikasikan ke saraf trigeminal ipsilateral.
Ini secara signifikan berbeda dari apa yang diamati pada subjek
kontrol, yang menunjukkan respon yang lebih besar untuk ipsilateral
daripada stimulasi saraf kontralateral. Studi kedua melaporkan kurva
pemulihan refleks berkedip pada subjek normal dan pasien dengan
Bell palsy yang memulihkan kekuatan wajah atau memiliki kelemahan
persisten. 37 Pemulihan refleks kedip ditingkatkan pada pasien dengan
kelemahan sisa tetapi tidak pada pasien yang kekuatan wajah pulih.
Otot wajah di kedua sisi yang lemah dan tidak terpengaruh
menunjukkan peningkatan. Pada pasien dengan kelemahan sisa,
pemulihan refleks kedip lebih awal terjadi saat menstimulasi saraf
supraorbital di sisi yang lemah. Batas sensorik simetris. Para penulis
menyimpulkan bahwa peningkatan pemulihan refleks kedip
bergantung pada kelemahan wajah yang sedang berlangsung.
Pemulihan lebih cepat bila menstimulasi saraf supraorbital pada sisi
paretik, serupa dengan hasil penelitian lain, 36 menunjukkan bahwa
sensitisasi mungkin terlokalisasi, dan menunjukkan peran masukan
aferen yang abnormal dalam mempertahankan sensitivitas.
Interneuron di jalur refleks kedip adalah kandidat terbaik untuk lokus
plastisitas ini.
Pengamatan pada hewan dan manusia bahwa kelemahan OO dapat
menjadi predisposisi BEB meningkatkan perhatian tentang penggunaan
toksin botulinum untuk terapi. Mungkinkah kelemahan yang disebabkan
oleh kelopak mata membuat situasi menjadi lebih buruk? Dari
pengalaman klinis, bagaimanapun, toksin botulinum pasti meningkatkan
sebagian besar pasien dan perbaikan dapat dipertahankan selama obat
diberikan, pada banyak pasien lebih dari satu dekade. Kesimpulan saat
ini adalah meskipun
November (1 dari 2) 2002 NEUROLOGI 59 1309
kelemahan mungkin membantu memicu perkembangan BEB,
pelemahan lebih lanjut tampaknya tidak memperburuk kondisi.
Pasien dengan BEB mungkin memiliki trik sensorik, seperti
menyentuh wajah, yang meningkatkan kejang kelopak mata mereka.
Fisiologi trik ini tidak diketahui. R2 dari refleks kedip berkurang, tetapi
kurva pemulihan refleks kedip tidak terpengaruh, selama trik sensorik. 38
Pasien yang memiliki trik sensorik lebih cenderung memiliki efek
penghambatan prepuls yang signifikan dengan stimulasi sensorik
tangan. 39
Ini tampaknya menunjukkan pengaruh yang lebih besar dari input sensorik pada
kontrol kelopak mata.
Studi neuroimaging mendukung konsep umum bahwa ada
patologi di ganglia basal dan sirkuitnya. Studi PET telah
mengidentifikasi pola pergerakan bebas dari kovarians dalam
serapan fluoro-deoxyglucose (FDG) di otak orang yang merupakan
pembawa nonmanifestasi dari distonia torsi onset autosom dominan
masa kanak-kanak dengan defek pada DYT1 gen, serta dalam
mewujudkan pembawa DYT1. 40 Pola kovarian yang serupa, yang
melibatkan ganglia basal, juga terlihat pada pasien dengan
blepharospasm esensial. 41
Kedua studi ini mengidentifikasi pola kovarian abnormal pada subjek
tidur, sehingga menghilangkan efek aferen dari gerakan pada
metabolisme otak lokal. Ketika bleprospasme aktif selama
pemindaian, maka terjadi peningkatan metabolisme glukosa di pons
dan otak kecil, menunjukkan bahwa daerah ini penting dalam
menghasilkan gerakan atau terlibat dalam aktivitas aferen yang
dihasilkan oleh gerakan. 41 Dalam studi BEB lainnya, peningkatan
metabolisme glukosa ditemukan di striatum dan talamus. 42 Sebuah
studi MRI menemukan sekitar 10% pembesaran pu- tamen pada
orang dengan distonia tangan atau wajah, 43
dan studi spektroskopi resonansi magnetik menunjukkan hilangnya N- acetylaspartate
mata, dan pada kasus apraxia parah yang jarang terjadi pada kelopak
di basal ganglia. 44 mata yang terbuka, suspensi frontalis mungkin diperlukan.
Beberapa petunjuk dari penelitian neuroimaging menunjukkan
adanya disfungsi dopamin striatal atau perubahan jalur striatal-kortikal
pada distonia. Penemuan yang relevan datang dari studi pada hewan
serta dari studi neuroiminging pada manusia. Primata bukan manusia
yang diobati dengan MPTP intrakarotid berkembang menjadi
hemidystonia transien sebelum hemiparkinsonisme kronis. 45
Fase distonik sementara ini sesuai dengan tempo dengan penurunan
konten dopamin striatal dan
penurunan sementara di D 2- seperti nomor reseptor. 46
Penurunan reseptor dopamin striatal
sangat cocok dengan pengurangan ikatan reseptor dopamin striatal in
vivo yang ditemukan pada manusia dengan distonia kranial fokal
primer atau tangan 47 dan kemudian dikonfirmasi pada distonia serviks. 48
Ini
perubahan menunjukkan disfungsi D 2- seperti jalur tidak langsung yang
dimediasi reseptor di ganglia basal dengan
hilangnya kemampuan untuk menghambat aktivitas motorik yang tidak diinginkan
"mengelilingi" gerakan yang diinginkan. 49
PET dapat digunakan untuk mengukur respons otak terhadap
agonis dopamin tertentu. Penelitian awal telah menunjukkan respon
dosis dan spesifikasi yang tepat.
Keistimewaan teknik tersebut untuk D spesifik 2 dan D 1 dopa-
1310 NEUROLOGI 59 November (1 dari 2) 2002
agonis tambang. 50-52 Metode aktivasi farmakologis ini dapat
memberikan wawasan tambahan tentang fungsi jalur dopaminergik
yang dipilih pada distonia, seperti yang telah terjadi pada PD. 53
Ada beberapa studi neuroimaging fungsional dari pemrosesan
sensorimotor pada pasien dengan distonia fokal, termasuk
blepharospasm. Dalam studi ini, beberapa kelompok berbeda dari
pasien dengan dysonia telah mengurangi respon aliran darah yang
diinduksi oleh getaran di korteks sensorimotor dan area motorik
tambahan. 54,55 Paradigma aktivasi motorik pada distonia fokal atau
umum juga menunjukkan aktivasi abnormal di daerah kortikal, 56,57 tetapi
belum ada penelitian pada pasien BEB. Studi-studi ini belum
menceritakan kisah yang jelas.
Pengobatan. Pengobatan andalan tetap menggunakan toksin botulinum. 58
Khasiatnya tinggi dan dapat digunakan selama bertahun-tahun tanpa
efek samping atau kehilangan khasiat. Daerah pretarsal mungkin
merupakan bagian terbaik dari OO untuk disuntikkan, 59 dan saran terbaru,
yang membutuhkan konfirmasi, adalah bahwa injeksi ke dalam otot
Riolan, bagian dari OO pretarsal, sangat efektif. 60 Kemomiektomi
doksorubisin telah memberikan bantuan 10 tahun atau lebih tetapi
memiliki efek samping pada kulit yang membatasi penerimaannya. 61 Bentuk
obat yang mengandung liposom yang membatasi efek samping kulit
sedang dalam uji klinis. Agen oral hanya bekerja dengan lemah dan tidak
dapat diandalkan. 22
Kebanyakan kasus yang refrakter terhadap toksin botulinum memiliki
kelainan bentuk kelopak mata yang berhubungan dengan
blepharospasme atau apraksia terkait dari pembukaan kelopak mata.
Kasus-kasus ini serta kasus yang tidak menanggapi toksin botulinum
dapat berhasil diobati dengan operasi miektomi penuh. 62 Dalam operasi ini
otot OO dan corrugator superciliaris diangkat untuk meredakan kejang.
Aponeurosis levator dikencangkan untuk membantu mengangkat kelopak
Dermatochalasis serta kelainan bentuk kelopak mata lainnya dapat
diperbaiki pada saat operasi. Operasi miektomi terbatas digunakan
sebagai tambahan untuk toksin botulinum, dan bantuan terbesar sering
diberikan pada pasien dengan kedua bentuk terapi. Terapi harus
disesuaikan dengan kebutuhan pasien, dan banyak pasien mendapat
manfaat dari menggabungkan semua perawatan yang tersedia untuk
memberikan manfaat maksimal.
Sebuah metode untuk mengurangi sensitivitas cahaya (fotofobia)
yang terkait dengan BEB adalah penggunaan lensa berwarna;
khususnya, lensa berwarna FL-41. Tint FL-41 awalnya dijelaskan di
Birmingham, Inggris, untuk digunakan pada anak-anak dengan sakit
kepala migrain. 63 Warna mawar FL-41 (berlawanan dengan lensa
berwarna biru) mengurangi migrain hingga setengahnya pada
anak-anak ini setelah pemakaian selama 4 bulan. Satu toko optik (di Salt
Lake City, UT) telah mengeluarkan kacamata berwarna FL-41 selama 3
tahun terakhir. Dalam jajak pendapat yang sama sekali tidak ilmiah —
hanya meminta pasien untuk “memberi tahu kami” efek lensa — sekitar
70% pasien telah melaporkan peningkatan blepharospasm (Digre,
komunikasi pribadi, 2000). Lebih banyak pekerjaan perlu dilakukan di
bidang ini.
Temuan fisiologis pada distonia menunjukkan penurunan inhibisi
intrakortikal yang diukur dengan stimulasi magnetik transkrinal. 64 Karena
rTMS yang dikirimkan melalui korteks motorik primer pada 1 Hz dapat
menyebabkan peningkatan penghambatan, 65 telah diusulkan bahwa
hal itu dapat memperbaiki defisit. Sebuah penelitian menunjukkan
normalisasi dari penghambatan intrakortikal dan beberapa
peningkatan kinerja pada pasien dengan distonia tangan fokal. 66 Mungkin
pendekatan terapeutik serupa akan berguna di BEB.
9. Wenzel T, Schnider P, Griengl H, Birner P, Nepp J, Auff E. Gangguan kejiwaan
pada pasien dengan blepharospasm — pola yang reaktif? J Psychosom Res
2000; 48: 589–591.
10. Nakashima K, Kusumi M, Inoue Y, Takahashi K. Prevalensi distonia fokal di
wilayah barat Prefektur Tottori di Jepang. Mov Disord 199; 10: 440–443.
11. Nutt JG, Muenter MD, Aronson A, Kurland LT, Melton LJD. Epidemiologi fokal dan
distonia umum di Rochester, Minnesota .... Mov Disord 1988; 3: 188–194.
12. Duffey PO, Butler AG, Hawthorne MR, Barnes MP. Epiemiology dari distonia primer
di Inggris Utara. Dalam: Fahn S, Marsden CD, DeLong MR, eds. Dystonia 3.
(Kemajuan dalam Neurology, vol 78.) Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:
121–126.

Fotofobia BEB dapat disebabkan oleh nyeri yang dipertahankan
secara gejala. 67 Hal ini menimbulkan gagasan bahwa blok simpatis
mungkin bersifat terapeutik. Sembilan remaja pasien dengan fotofobia
dan BEB dimasukkan dalam uji coba pengobatan prospektif yang
tidak buta. Penyakit permukaan mata ditemukan pada 18 dari 19
pasien, menambah bukti pada gagasan bahwa penyakit mata lokal
relevan dalam patogenesis. Intervensi adalah blokade ganglion
simpatis superior dengan anestesi lokal. Ukuran hasil termasuk
laporan subjektif pasien dari kekeringan permukaan mata, sensasi
benda asing, dan spasme kelopak mata, serta rekaman video dari
gerakan kelopak mata. Dari 19 pasien, 13 melaporkan perbaikan
subjektif pada gejala BEB setelah blokade simpatis serviks. Tiga
belas dari 19 pasien juga memiliki bukti obyektif penurunan spasme
kelopak mata akibat cahaya. Data ini konsisten dengan hipotesis
bahwa pada banyak pasien dengan BEB terdapat sindrom nyeri yang
13. Studi prevalensi distonia primer di delapan negara Eropa. J Neurol 200; 247:
787–792.
14. Defazio G, Livrea P, De Salvia R, dkk. Prevalensi blepharospasm primer di
komunitas wilayah Puglia, Italia Selatan. Neurologi 200; 56: 1579–1581.
15. Kelompok Kolaborasi Studi Epidemiologi Dystonia di Eropa (ESDE). Pengaruh
yang berhubungan dengan seks pada frekuensi dan usia onset distonia primer.
Neurologi 199; 53: 1871–1873.
16. Defazio G, Berardelli A, Abbruzzese G, dkk. Faktor risiko yang mungkin untuk
dystonia onset dewasa primer: penyelidikan kasus kontrol oleh Kelompok Studi
Gangguan Gerakan Italia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 199; 64: 25-32.
17. Stojanovic M, Cvetkovic D, Kostic VS. Sebuah studi genetik dari distonia fokal
idiopatik. J Neurol 199; 242: 508–511.
18. Schrag A, Bhatia KP, Quinn NP, Marsden CD. Distonia kranial atipikal dan tipikal
setelah prosedur gigi. Mov Dis- ord 1999; 14: 492–496.
19. Soonawala N, KP Bhatia, Yeung JH, Quinn NP, Marsden CD. Blepharospasm
idiopatik tidak menyebabkan sindrom parkinsonian: hasil dari studi tindak lanjut
berbasis kuesioner. J Neurol 199; 246: 283–286.

dipertahankan secara simpatik terkait dengan penyakit okular

20. Defazio G, Berardelli A, Abbruzzese G, dkk. Faktor risiko penyebaran
eksternal, tetapi penelitian ini perlu diulangi dengan kontrol yang blepharospasm primer dewasa: penyelidikan multisenter dari kelompok studi
sesuai. Konsep nyeri yang dipertahankan secara simpatis belum gangguan pergerakan Italia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 199; 67: 613–619.
terbukti kuat sebagai etiologi untuk sindrom nyeri regional kompleks
21. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Terapi penggantian hormon
(distrofi refleks simpatis). 68-71 dan sindrom mata kering. JAMA 2001; 286: 2114–2119.

22. Hallett M, Daroff RB. Blepharospasm: laporan lokakarya. Neurologi 199; 46:
1213–1218.
23. Mei PJ, Porter JD. Distribusi terminal aferen primer dari kelopak mata monyet. Exp
Brain Res 1998; 123: 368–381.

Referensi
1. Aramideh M, Koelman JH, Speelman JD, Ongerboer de Visser
B. Gangguan pergerakan kelopak mata dan elektromiografi. Lancet 2001; 357:
805–806.
2. Tozlovanu V, Lupakan R, Iancu A, Boghen D. Aktivitas orbiklaris oculi berkepanjangan:
faktor utama apraksia pada pembukaan kelopak mata. Neurologi 200; 57: 1013-1018.
24. May PJ, Baker RG, Chen B. Otot levator kelopak mata: pelayan dari dua tuan. Mov
Disord 200; 17 (suppl 2): S4 – S7.
25. Jenny AB, Saper CB. Organisasi inti wajah dan proyeksi kortikofasial pada monyet.
Neurologi 198; 37: 930–939.
26. Morecraft RJ, Louie JL, Herrick JL, Stilwell-Morecraft KS. Persarafan kortikal dari
inti wajah pada primata non-manusia: interpretasi baru dari efek stroke dan
trauma otak subtotal terkait pada otot ekspresi wajah. Brain 2001; 124: 176–208.

3. Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Koelman JHTM, Bour LJ, Devriese PP, 27. Berardelli A, Rothwell JC, Hallett M, Thompson PD, Manfredi M, Marsden CD.
Speelman JD. Gambaran klinis dan elektromografik dari disfungsi otot levator Patofisiologi distonia primer. Otak 199; 121: 1195–1212.
palpebrae superioris pada penutupan kelopak mata yang tidak disengaja. Mov
Disord 1994; 9: 395–402. 28. Hallett M. Neurofisiologi distonia. Arch Neurol 199; 55: 601–603.

4. Verghese J, Milling C, Rosenbaum DM. Ptosis, blepharospasme, dan apraksia
pada pembukaan kelopak mata akibat perdarahan putaminal. Neurologi 199; 53:
652.
5. Miranda M, Millar A. Blepharospasm terkait dengan infark bilateral terbatas pada
thalamus: laporan kasus. Mov Disord 199; 13: 616–617.
6. Penyanyi C, Schatz NJ, Bowen B, dkk. Blefarospasme ipsilateral asimetris dan
parkinsonisme kontralateral pada pasien usia lanjut dengan kista mesensefalik
kanan. Mov Disord 199; 13: 135–139.
7. Castelbuono A, Miller NR. Remisi spontan pada pasien dengan blepharospasm
esensial dan sindrom Meige. Am J Ophthalmol 199; 126: 432–435.
29. Gangguan Hallett M. Plastisitas dan ganglia basal. Masuk: Kultas- Ilinsky K, Ilinsky
IA, eds. Ganglia basal dan thalamus pada gangguan kesehatan dan pergerakan.
New York: Kluwer Academic / Plenum Publishers, 2001; 197–204.
30. Byl N, Merzenich MM, Jenkins WM. Model asal mula primata dari distonia fokal dan
cedera regangan berulang: I. Pembelajaran- dedifferensiasi yang diinduksi dari
representasi tangan di korteks somatosensori primer pada monyet dewasa.
Neurologi 199; 47: 508–520.
31. Byl NN, Merzenich MM, Cheung S, Bedenbaugh P, Nagarajan SS, Jenkins WM.
Model primata untuk mempelajari distonia fokal dan cedera regangan berulang:
efek pada korteks somatosorius primer. Phys Ther 199; 77: 269–284.

8. Tucha O, Naumann M, Berg D, Alders GL, Lange KW. Kualitas hidup pasien 32. Schicatano EJ, Basso MA, Evinger C. Model hewan menjelaskan asal-usul
dengan blepharospasm. Acta Neurol Scand 2001; 103: 49–52. blepharospasme esensial jinak dystonia kranial. J Neurophysiol 199; 77:
2842–2846.

November (1 dari 2) 2002 NEUROLOGI 59 1311

33. Basso MA, Powers AS, Evinger C. Penjelasan untuk reflex blink hyperexcitability
pada penyakit Parkinson. I. Kolikulus unggul. J Neurosci 199; 16: 7308–7317.
34. Baker RS, Sun WS, Hasan SA, dkk. Mekanisme kompensasi saraf maladaptif pada
blepharospasme yang diinduksi Bell's palsy. Neurologi 199; 49: 223–229.
35. Chuke JC, Tukang roti RS, Porter JD. Blepharospasm yang berhubungan dengan Bell's palsy
berkurang dengan membantu penutupan kelopak mata. Ann Neurol 199; 39: 263–268.
36. Manca D, Munoz E, Pastor P, Valldeoriola F, Valls-Sole J. Peningkatan respon
refleks kedip untuk input aferen saraf supraorbital ipsilateral pada pasien dengan
kelumpuhan saraf wajah. Clin Neurophysiol 200; 112: 153–156.
37. Syed NA, Delgado A, Sandbrink F, Schulman AE, Hallett M, Floeter MK. Pemulihan
refleks kedip pada kelemahan wajah: studi elektrofisiologi dari perubahan adaptif.
Neurologi 199; 52: 834–838.
38. Gomez-Wong E, Marti MJ, Cossu G, Fabregat N, Tolosa ES, Valls-Sole J. 'Geste
antagonistique' menginduksi modulasi sementara dari refleks kedip pada pasien
manusia dengan blepharospasm. Neurosci Lett 199; 251: 125–128.
39. Gomez-Wong E, Marti MJ, Tolosa E, Valls-Sole J. Modulasi sensorik refleks kedip
pada pasien dengan blepharospora. Arch Neurol 199; 55: 1233–1237.
40. Eidelberg D, Moeller JR, Antonini A, dkk. Jaringan otak fungsional dalam DYT1 distonia.
Ann Neurol 199; 44: 303–312.
41. Hutchinson M, Nakamura T, Moeller JR, dkk. Topografi metabolik blepharospasm
esensial: distonia fokal dengan implikasi umum. Neurologi 200; 55: 673–677.
42. Esmaeli-Gutstein B, Nahmias C, Thompson M, Kazdan M, Harvey J. Positron
emission tomography pada pasien dengan blepharospasm esensial yang tidak
berbahaya. Ophthal Plast Reconstr Surg 199; 15: 23–27.
43. Black KJ, Ongur D, Perlmutter JS. Volume putamen pada distonia fokal idiopatik.
Neurologi 199; 51: 819–824.
44. Federico F, Simone IL, Lucivero V, dkk. Spektroskopi resonansi magnetik proton di
blepharospasm primer. Neurologi 199; 51: 892–895.
45. Perlmutter JS, Tempel LW, Black KJ, Parkinson D, Todd RD. MPTP menginduksi
distonia dan parkinsonisme. Petunjuk untuk patofisiologi distonia. Neurologi 199;
49: 1432–1438.
46. Todd RD, Perlmutter JS. Analisis mutasional dan biokimia dopamin di dystonia:
bukti penurunan penghambatan reseptor dopamin D2. Mol Neurobiol 199; 16:
135–147.
47. Perlmutter JS, Stambuk MK, Markham J, dkk. Menurun [ 18 F] pengikatan spiperon di
putamen pada distonia fokal idiopatik. J Neurosci 199; 17: 843–850.
48. Naumann M, Pirker W, Reiners K, Lange KW, Becker G, Brucke T. Pencitraan sisi
pra- dan postsynaptic dari sinapsis dopaminergik striatal di distonia serviks
idiopatik: studi SPECT menggunakan [ 123 I] epidepride dan [ 123 I] beta-CIT. Mov
Disord 199; 13: 319–323.
49. Mink JW. Ganglia basal: seleksi terfokus dan penghambatan program motorik yang
bersaing. Prog Neurobiol 199; 50: 381–
425.
50. Hershey T, Black KJ, Carl JL, Perlmutter JS. Respon aliran darah yang diinduksi
Dopa pada primata bukan manusia. Exp Neurol 2000; 166: 342–349.
51. Black KJ, Hershey T, Gado MH, Perlmutter JS. Dopamin D (1) agonis mengaktifkan
struktur lobus temporal pada primata. J Neurophysiol 200; 84: 549–557.
1312 NEUROLOGI 59 November (1 dari 2) 2002
52. KJ Hitam, Gado MH, Perlmutter JS. Pengukuran PET dari perubahan yang
dimediasi reseptor dopamin D2 dalam fungsi striatopallidal. J Neurosci 199; 17:
3168–3177.
53. Hershey T, Black KJ, Stambuk MK, Carl JL, McGee-Minnich LA, Perlmutter JS.
Respon talamus yang berubah terhadap levodopa pada pasien Parkinson dengan
diskinesia yang diinduksi dopa. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 12016–12021.
54. Tempel LW, Perlmutter JS. Respon kortikal abnormal pada pasien dengan kram
penulis. Neurologi 1993; 43: 2252–2257.
55. Feiwell RJ, Black KJ, McGee-Minnich LA, Snyder AZ, Mac-Leod AM, Perlmutter
JS. Respon aliran darah otak regional yang berkurang terhadap getaran pada
pasien dengan blepharospasm. Neurologi 199; 52: 291–297.
56. Ceballos-Baumann AO, Passingham RE, Warner T, Playford ED, Marsden CD,
Brooks DJ. Area kortikal motorik prefrontal dan tidak aktif yang terlalu aktif pada
distonia idiopatik. Ann Neurol 199; 37: 363–372.
57. Ibanez V, Sadato N, Karp B, Deiber MP, Hallett M. Defisiensi aktivasi jaringan
kortikal motorik pada pasien dengan kram penulis. Neurologi 199; 53: 96-105.
58. Jost WH, toksin Kohl A. Botulinum: kriteria pengobatan berbasis bukti di
blepharospasm dan hemifacial spasm. J Neurol 200; 248 (suppl 1): 21-24.
59. Suntikan Kowal L. Pretarsal dari toksin botulinum meningkatkan blefospasme pada
pasien yang sebelumnya tidak responsif. J Neurol Neu- rosurg Psychiatry 199; 63:
556.
60. Mackie IA. Otot Riolan: aksi dan indikasi injeksi toksin botuli- num. Mata 2000; 14:
347–352.
61. Wirtschafter JD, McLoon LK. Kemanjuran jangka panjang dari kemomiektomi
doksorbisin lokal pada pasien dengan blepharospasm dan hemifacial spasm.
Ophthalmology 199; 105: 342–346.
62. Anderson RL, Patel BC, Holds JB, Jordan DR. Blepharostasm: masa lalu, sekarang,
dan masa depan. Ophthal Plast Reconstr Surg 199; 14: 305–317.
63. PA yang baik, Taylor RH, Mortimer MJ. Penggunaan kacamata berwarna pada migrain masa
kanak-kanak. Sakit kepala 199; 31: 533–536.
64. Ridding MC, Sheean G, Rothwell JC, Inzelberg R, Kujirai T. Perubahan
keseimbangan antara eksitasi kortikal motorik dan penghambatan pada distonia
fokal, tugas spesifik. J Neurol Neurosurg Psychiatr 199; 59: 493–498.
65. Chen R, Classen J, Gerloff C, dkk. Depresi rangsangan korteks motorik oleh
stimulasi magnetik transkranial frekuensi rendah. Neurologi 199; 48: 1398–1403.
66. Siebner HR, Tormos JM, Ceballos-Baumann AO, dkk. Stimulasi magnetik
transkranial berulang frekuensi rendah dari korteks motorik pada kram penulis.
Neurologi 199; 52: 529–537.
67. McCann JD, Gauthier M, Morschbacher R, dkk. Mekanisme baru untuk
blepharospasm esensial jinak. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 384–389.
68. Stanton-Hicks M. Sindrom nyeri regional kompleks (tipe I, RSD; tipe II, kausalgia):
kontroversi. Clin J Pain 200; 16: S33 – S40.
69. Marchettini P, Lacerenza M, Formaglio F. Nyeri dipertahankan dengan simpatik.
Curr Rev Pain 2000; 4: 99–104.
70. Manning DC. Distrofi refleks simpatis, nyeri yang dipertahankan secara simpatis,
dan sindrom nyeri regional kompleks: diagnosis inklusi, eksklusi, atau
kebingungan? J Tangan Ada 2000; 13: 260–268.
71. Ochoa JL. Kebenaran, kesalahan, dan kebohongan seputar "distrofi refleks simpatis"
dan "sindrom nyeri regional kompleks". J Neurol 199; 246: 875–879.
 Blepharospasm: Kemajuan terbaru
Mark Hallett
Neurologi 2002; 59; 1306-1312
DOI 10.1212 / 01.WNL.0000027361.73814.0E

Informasi ini berlaku per 12 November 2002

Informasi terbaru & termasuk gambar resolusi tinggi, dapat ditemukan di:
Jasa http://www.neurology.org/content/59/9/1306.full.html

Materi tambahan Bahan pelengkap dapat ditemukan di:

http://www.neurology.org/content/suppl/2002/11/11/59.9.1306.DC1.ht ml

Referensi Artikel ini mengutip 64 artikel, 30 di antaranya dapat Anda akses secara gratis di:
http://www.neurology.org/content/59/9/1306.full.html##ref-list-1

Kutipan Artikel ini telah dikutip oleh 11 artikel yang dihosting oleh HighWire:
http://www.neurology.org/content/59/9/1306.full.html##otherarticles

Koleksi Subspesialisasi Artikel ini, bersama dengan artikel lain tentang topik serupa, muncul dalam koleksi
berikut:
Racun botulinum
http://www.neurology.org//cgi/collection/botulinum_toxin
Dystonia
http://www.neurology.org//cgi/collection/dystonia
Kelopak mata
http://www.neurology.org//cgi/collection/eyelids

Perizinan & Lisensi Informasi tentang mereproduksi artikel ini dalam beberapa bagian (gambar, tabel) atau secara keseluruhan
dapat ditemukan secara online di:
http://www.neurology.org/misc/about.xhtml#permissions

Cetak ulang Informasi tentang pemesanan cetak ulang dapat ditemukan secara online:
http://www.neurology.org/misc/addir.xhtml#reprintsus

Neurologi ® adalah jurnal resmi American Academy of Neurology. Diterbitkan terus menerus sejak
1951, sekarang menjadi mingguan dengan 48 edisi per tahun. Hak cipta . Seluruh hak cipta. Cetak ISSN: 0028-3878. ISSN Online: 1526-632X.