PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINAS
Jl. Kesehatan No.1 Kel. Minas Jaya Kec. Minas
E-mail : pkm_minas@yahoo.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS MINAS

Nama : Tanggal :
Umur : No reg :
Alamat : Dokter :
NO HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
1. Hemoglobin Lk: 14-18 gr/dl Pr: 12-16 gr/dl
2. Leukosit 5000-10000 sel/mm³
3. Eritrosit Lk:4,5-6,5 juta sel/mm³ Pr:3,8-5,6 juta
4. hematokrit Lk : 40-45% Pr : 36-47%
5. Trombosit 150.000 – 400.000 sel/mm³

URINALISA
1. Warna Kuning
2. Kejernihan Jernih
3. Leukosit Negatif
4. Nitrit Negatif
5. Urobilinogen 0,2(3,5)
6. Protein Negatif
7. pH 5,0
8. Blood Negatif
9. Sg(BJ) 1.000
10. Ketton Negatif
11. Billirubin Negatif
12. Glukosa Negatif

KIMIA DARAH
1. Glukosa Sewaktu 80-120 mg/dl
2. Glukosa Puasa 70-110mg/dl
3. Glukosa 2 jam pp 80-120/dl
4. Cholesterol < 200 mg/dl
5. Asam Urat L < 7 , P < 5,5 mg/dl

IMUNOSEROLOGI
1. Tes kehamilan -/+
2. Golongan darah A,B,AB,O
3. HIV Rapit Test Non reaktif
4. Syipilis Rapit Test Non reaktif

PARASITOLOGI
1. Malaria Negatif
2. Lain -lain

Minas ,

Dokter Penanggung Jawab Yang Pemeriksa

(……………………………………..) (…………………………………….....)