PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEBAKKRAMAT II
Alamat.Jl. Grompol - Jambangan Km 0.5, Desa Kaliwuluh, Kec. Kebakkramat, Karanganyar
Telp. ( 0271 ) 825870 KARANGANYAR. E - mail : puskesmaskb2@gmail.com. Kode Pos 57762

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter / Bidan Pengirim : Jenis Kelamin :

Nomor Register : Alamat :
Nama Pasien : Tanggal Periksa :
Tggl/bln/thn lahir : Jenis bahan :

HEMATOLOGI HASIL NORMAL URINALISA HASIL

Haemoglobin L = 12 - 17g/dl Warna
P = 12 - 14 g/dl Kejernihan
Lekosit 5000 - 11.000/mm pH
Erytrosit L = 4.5 - 5.5 juta/mm Protein
P = 4.0 - 5.0 juta/mm Reduksi
Trombosit 150.000 - 450.000 mm Nitrit
Hematokrit L = 40 - 48 V% Urobilinogen
P = 37 - 43 V% Keton
Masa Pembekuan ( CT ) 1 - 4 menit Bilirubin
Masa Perdarahan ( BT ) 2 - 6 menit Berat Jenis
Golongan Darah (A,B,O) Blood
Rhesus Leukosit
Malaria Negatif Lekosit
Eritrosit
KIMIA DARAH HASIL NORMAL Epitel transisional =
Gula Darah Puasa 70 - 104 mg/dl squameus =
Gula Darah 2 Jam PP < 140 mg/dl Kristal
Gula Darah Sewaktu < 150 mg/dl Silinder
Asam Urat L = 3 - 7.2 mg/dl Bakteri
P = 2 - 6 mg/dl Jamur
Cholesterol Total < 200 mg/dl Lain - lain

MIKROBIOLOGI HASIL NORMAL

Sputum : BTA FAECES HASIL
Sewaktu I Negatif ( tidak Warna
ditemukan Bakteri
Pagi Negatif Konsistensi
Tahan Asam )
Sewaktu II Negatif Lendir
Darah
Test Kehamilan Lekosit
Eritrosit
IMUNOLOGI DAN SEROLOGI Sisa Makanan
Widal HASIL NORMAL Bakteri
Sal.Typhi O Negatif Telur Cacing
Sal.Typhi H Negatif
Sal.Paratyphi AH Negatif Amoeba
Hepatitis Negatif
VCT ( HIV ) Non Reaktif Lain - lain
IMS ( SIPHILIS ) Non Reaktif
Kebakkramat,
Mengetahui
Penanggung Jawab Laboratorium Petugas Laboratorium
Puskesmas Kebakkramat II Puskesmas Kebakkramat II

dr. Muhammad Johan Agus risna indriyasari, Amd Ke

NIP.19790216 201001 1 009 NIP. 19830307 201001 2 038
MAT II
t, Karanganyar
Kode Pos 57762

MAS

NORMAL

5 - 7.5
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
0 - 3/LPB
0 - 1/LPB
ansisional =
quameus =
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

NORMAL

Negatif
Negatif
0 - 3/LPB
0 - 1/LPB
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif

aboratorium
Kebakkramat II

riyasari, Amd Kes

7 201001 2 038
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT II
JL. GROMPOL - JAMBANGAN Km 0,5 Telp. ( 0271 ) 7006567

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Indek Puskesmas :

Tanggal Lahir : Dokter / Bidan :
Alamat : Tanggal Periksa :

HEMATOLOGI HASIL NORMAL URINALISA HASIL

Haemoglobin L = 13 - 16 g/dl Warna
P = 12 - 14 g/dl Kejernihan
Lekosit 5000 - 10.000/mm Berat Jenis
Erytrosit L = 4.5 - 5.5 juta/mm pH
P = 4.0 - 5.0 juta/mm Protein
Hitung Jenis : Reduksi
Basofil 0-1% Urobilin
Eosinofil 0-6% Urobilinogen
Neutrofil Batang 1-3% Bilirubin
Neutrofil Segment 30 - 70 % Nitrit
Limfosit 20 - 50 % Keton
Monosit 2-6% Sediment
Trombosit 150.000 - 450.000 mm Lekosit
Masa Pembekuan ( CT ) 1 - 4 menit Eritrosit
Masa Perdarahan ( BT ) 2 - 6 menit Epitel transisional =
Golongan Darah (A,B,O) squameus =
Malaria Negatif Kristal
Silinder
KIMIA DARAH HASIL NORMAL Bakteri
Gula Darah Puasa 70 - 104 mg/dl Jamur
Gula Darah 2 Jam PP < 140 mg/dl Lain - lain
Gula Darah Sewaktu < 150 mg/dl
Asam Urat L = 3 - 7.2 mg/dl Test Kehamilan
P = 2 - 4 mg/dl
Cholesterol Total < 200 mg/dl FAECES HASIL
Warna
MIKROBIOLOGI HASIL NORMAL Konsistensi
Sputum : BTA Negatif Lendir
( Tidak Ditemukan Darah
Bakteri Tahan Asam ) Lekosit
Eritrosit
Sisa Makanan
Petugas Laboratorium Bakteri
Puskesmas Kebakkramat II Telur Cacing

Amoeba
Agus risna indriyasari, Amd Kes
NIP. 198303072010012038 Lain - lain
 NORMAL

1015 - 1025
5 - 7.5
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif

0 - 3/LPB
0 - 1/LPB
ansisional =
quameus =
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

NORMAL

Negatif
Negatif
0 - 3/LPB
0 - 1/LPB
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif