FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :

No Register :…………………………………………………….
Nama :........................................................ Gejala Penyakit :
Umur :……………………………………………………. Pengobatan :
Jenis Kelamin :…………………………………………………… Tgl / Jam Pengambilan SP :
Alamat :…………………………………………………… Petugas :

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin 1 Glukosa
2 Hematokrit 2 Kolestrol Total
3 Hitung Eritrosit 3 Asam Urat
4 Hitung Trombosit 4 Trigliserida
5 Hitung Leukosit 5 SGOT
6 Hitung LED 6 SGPT
7 Ureum
URINALISA 8 Creatinin
9 Kolestrol HDL
1 Makroskopis
- Warna MIKROBIOLOGI
- Kejernihan
- Bau 1 Malaria
- Volume
2 PH IMUNOLOGI
3 Berat Jenis
4 Protein 1 Tes kehamilan
5 Glukosa 2 Golongan darah
6 Urobilinogen 3 Widal
7 Keton 4 HBsAg
8 Nitrit 5 Anti HIV
9 Leukosit 6 Tes DBD
10 Eritrosit 7 Sypilis
11 Sedimen
Lain- Lain
1 BTA

Karya Bersama, …………………………..201

Dokter / Pengirim

(…………………………………………………)
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :

No Register :…………………………………………………….
Nama :........................................................ Gejala Penyakit :
Umur :……………………………………………………. Pengobatan :
Jenis Kelamin :…………………………………………………… Tgl / Jam Pengambilan SP :
Alamat :…………………………………………………… Petugas :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Hemoglobin L:14-16 P:12-16 1 Glukosa < 140
2 Hematokrit L:36-48 P:37-45 2 Kolestrol Total < 200
3 Hitung Eritrosit 0,5 – 1,5 3 Asam Urat L:3.4-7.0 P:2.4-5.7

4 Hitung Trombosit 150000-450000 4 Trigliserida < 150

5 Hitung Leukosit 5000-10000 5 SGOT L:<37 P:<31
6 Hitung LED L:1-10 P:0-20 6 SGPT L:<42 P:<32
7 Ureum 10-50
URINALISA 8 Creatinin L:0,6-1,1 P:0,5-0,9
9 Kolestrol HDL L:>35 P:>45
1 Makroskopis
- Warna Kuning MIKROBIOLOGI
- Kejernihan Jernih/keruh
- Bau 1 Malaria Negatif
- Volume
2 PH IMUNOLOGI
3 Berat Jenis
4 Protein 1 Tes kehamilan Positif/negative
5 Glukosa Negatif 2 Golongan Darah
6 Urobilinogen Negatif 3 Widal >320
Negatif
7 Keton Negatif 4 HBsAg
8 Nitrit Negatif 5 Anti HIV Negatif
9 Leukosit 0-3/Lpb 6 Tes DBD
Negatif
10 Eritrosit 0-1/Lpb 7 Syphilis Negatif
11 Sedimen negatif LAIN-LAIN
1 BTA Negatif
2 Narkoba Negatif

Karya Bersama, …………………………..201

Pemeriksa

(…………………………………………………)