PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
Pusat Kesehatan Masyarakat
BOJONEGORO
Jln. Lettu Suyitno No. 18 Bojonegoro Telp. (0353) 881982
BOJONEGORO
emaill : pkm.bojonegoro@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien Gejala Penyakit : Spesimen
No. Register : …………………………. Jenis : ……………..
Nama : …………………………. Asal Bahan : ……………..
Umur : …………………………. Pengobatan : Tanggal/ jam pengambilan
Jenis Kelamin : …………………………. Sp …………………………..
Alamat : …………………………. ……………………………….
Petugas : ……………..
NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI TINJA MIKROBIOLOGI DAN
1 Hemoglobin (Hb) 1 Makroskopis PARASITOLOGI
2 Hitung Leukosit - Konsistensi 1 Mycobacterium
3 Hitung Eritrosit - Warna 2 Neisseria gonnorrhoeae
4 Hitung Jenis Lekosit - Bau 3 Trichomonas vaginalis
5 Hitung Trombosit - Lendir 4 Candida albicans
6 Hematokrit - Darah 5 Bacterial vaginalis
Laju Endap Darah 2 Darah Samar 6 Malaria
7
Masa Perdarahan 3 Mikroskopis 7 Microfilia
8
Masa Pembekuan - Telur Cacing 8 Jamur Permukaan
9 - Amuba
URINANALISA - Eritrosit IMUNOLOGI
- Leukosit Tes Kehamilan
1 Makroskopis 1
- Sisa Makanan
- Sisa Makanan 2 Golongan Darah
- Warna
- Warna 3 WIDAL
- Kejernihan
- Kejernihan 4 VDRL / Syphilis
- Bau
KIMIA KLINIK 5 HBsAg
- Volume 6 Anti HIV
1 Glukosa
2 pH 7 Antigen/ Antibody
2 Protein
3 Berat Jenis Dengue
3 Berat Jenis
4 Protein
4 Bilirubin Total
5 Glukosa Lain-lain :
5 Bilirubin
6 Bilirubin
6 SGOT
7 Uribilinogen
7 SGPT
8 Keton
8 Alkali Fosfatase
9 Nitrit
9 Asam Urat
10 Lekosit
10 Ureun / EUN
11 Eritrosit
11 Kreatinin
12 Sedimen
12 Trigliserida
13 Kolesterol Total
14 Kolesterol HDL
15 Kolesterol LDL

Bojonegoro, ……………………….
Dokter / Pengirim

…………………………………………..