PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISUNGSANG
KECAMATAN CIBEBER
Jl. Raya Cikotok – Pelabuhan. Ratu, Desa Cisungsang, Kode Pos 42394
E-mail : pkmcisungsang@gmail.com
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dokter Pengirim :
No.Register :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
HEMATOLOGI
1 Haemoglobin 3 Hitung Eritrosit 5 Hitung Leukosit 7 Golongan Darah
2 Hematokrit 4 Hitung Trombosit 6 LED
KIMIA DARAH
1 Glukosa sewaktu 5 Bilirubin Direk 9 Asam Urat 13 Kolestrol Total
2 Protein Total 6 SGOT 10 Ureum 14 Kolestrol HDL
3 Albumin 7 SGPT 11 Kreatinin 15 Kolestrol LDL
4 Bilirubin Total 8 Alkali Fosfatase 12 Trigliserida
IMUNOSEROLOGI MIKROBIOLOGI
1 HBsAg 4 Widal 1 Bakteri Tahan Asam 2 Malaria
2 Syphilis 5 Antigen Dengue LAIN-LAIN
3 Anti HIV URINALISA

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISUNGSANG
KECAMATAN CIBEBER
Jl. Raya Cikotok – Pelabuhan. Ratu, Desa Cisungsang, Kode Pos 42394
E-mail : pkmcisungsang@gmail.com
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dokter Pengirim :
No.Register :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
HEMATOLOGI
1 Haemoglobin 3 Hitung Eritrosit 5 Hitung Leukosit 7 Golongan Darah
2 Hematokrit 4 Hitung Trombosit 6 LED
KIMIA DARAH
1 Glukosa sewaktu 5 Bilirubin Direk 9 Asam Urat 13 Kolestrol Total
2 Protein Total 6 SGOT 10 Ureum 14 Kolestrol HDL
3 Albumin 7 SGPT 11 Kreatinin 15 Kolestrol LDL
4 Bilirubin Total 8 Alkali Fosfatase 12 Trigliserida
IMUNOSEROLOGI MIKROBIOLOGI
1 HBsAg 4 Widal 1 Bakteri Tahan Asam 2 Malaria
2 Syphilis 5 Antigen Dengue LAIN-LAIN
3 Anti HIV URINALISA
No