PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln.Raya Singglang Km. 3 Kode Pos 27151

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Dokter :

Umur : Tanggal :
Alamat : Nama Ruang :
No. RM :
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK SEROLOGI
o Hemoglobin o Glukosa Puasa o Widal Test
o Hematokrit o Glukosa Sewaktu o HIV
o Hitung Eritrosit o Asam Urat o HbsAg
o Hitung Leukosit o Cholesterol o Syphilis
o Hitung trombosit o Antigen/Antibodi Dengue
o Golongan darah
BAKTERIOLOGI URINALISA LAIN-LAIN
o Preparat BTA o Protein Urine o Mtb TCM
o Malaria o Glukosa
o Tes Kehamilan
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln.Raya Singglang Km. 3 Kode Pos 27151

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Dokter :

Umur : Tanggal :
Alamat : Nama Ruang :
No. RM :
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK SEROLOGI
o Hemoglobin o Glukosa Puasa o Widal Test
o Hematokrit o Glukosa Sewaktu o HIV
o Hitung Eritrosit o Asam Urat o HbsAg
o Hitung Leukosit o Cholesterol o Syphilis
o Hitung trombosit o Antigen/Antibodi Dengue
o Golongan darah
BAKTERIOLOGI URINALISA LAIN-LAIN
o Preparat BTA o Protein Urine o Mtb TCM
o Malaria o Glukosa
o Tes Kehamilan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln.Raya Singglang Km. 3 Kode Pos 27151