DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GONDOSARI

Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101
Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

Pemeriksaan yang diminta harap di cross ( x)

Nama : Umur :
No. RM : Dokter :
Alamat : Tanggal :
diagnose / keterangan klinik :

HEMATOLOGI URINALISASI
□ DARAH RUTIN □ URIN RUTIN
□ HEMOGLOBIN □ TES KEHAMILAN
□ GOL DARAH □ PROTEIN URIN

KIMIA DARAH Imonologi/ Serologi

□  GLUKOSA SEWAKTU □ HBSAg
□  ASAM URAT □ HIV
□  KOLESTEROL □ SIFILIS
□ WIDAL
□ DENGUE
SPUTUM
□  BTA/TCM

LAIN-LAIN
1 ………………………..
2 ………………………..

NB:
HASIL YANG DIBERIKAN
· MELALUI O.S YANG BERSANGKUTAN
· KEPADA DOKTER YANG BERSANGKUTAN

Pengirim,
………………………..