PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN 1
Jalan Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 SUSUKAN
BANJARNEGARA 53475

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 1720 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah di UPT Dinkes Puskesmas
Susukan 1, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HESTU DANDY HARTAJI

Umur : 17 TAHUN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Alamat : PERUMAHAN WIRASANA INDAH BLIK J

NO 4 RT 03 RW VI

Pada saat diperiksa dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT / BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Keterangan :

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Golongan Darah : A

Susukan, 6 APRIL 2013

Dokter yang memeriksa,

dr . A S M I A R T I
NIP. 19831229 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN 1
Jalan Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 SUSUKAN
BANJARNEGARA 53475

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / 1720 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah di UPT Dinkes Puskesmas
Susukan 1, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Riski Dien Nur Pratama

Umur : 21 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Perumahan Wirasana Indah Blok J No 4

Rt 03 Rw VI Kelurahan Wirasana

Purbalingga

Pada saat diperiksa dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT / BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :

Mengikuti kegiatan KMD

Keterangan :

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110 / 70 mmhg
Golongan Darah :

Susukan, Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr . A S M I A R T I
NIP. 19831229 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN 1
Jalan Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 SUSUKAN
BANJARNEGARA 53475

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah di UPT Dinkes Puskesmas
Susukan 1, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………

Umur : …………………………………………...

Jenis Kelamin : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Pada saat diperiksa dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT / BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :

………………………………………………………………………..

Keterangan :

Tinggi Badan : …... cm

Berat Badan : …… kg
Tekanan Darah : …… mmhg
Golongan Darah : ……

Susukan, …………………………

Dokter yang memeriksa,

dr . A S M I A R T I
NIP. 19831229 201101 2 008