DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK III DR R SOEHARSONO

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : SKD / /VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada Rumah Sakit Tk. III
dr.R.Soeharsono Banjarmasin, menerangkan bahwa :

Nama : Sulastri
TTL : Madiun, 03 Juli 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Soetoyo.S Gang, 20 Purwabakti No. 37 RT. 16 RW. 002
Kelurahan Telaga Biru Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin
Kalimantan Selatan.

Telah di periksa badannya di Rumah Sakit Tk III dr R Soeharsono Banjarmasin

pada tanggal 23 Juni 2019 dan dinyatakan :

BERBADAN SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Demikian surat keterangan dokter ini di keluarkan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya serta berlaku selama 6 ( Enam ) bulan sejak dikeluarkan dan di
pergunakan untuk :
MELENGKAPI PERSYARATAN
PEEPANJANGAN SIM C

Banjarmasin, 23 Juni 2019

An,Kepala Rumah Sakit
Dokter yang memeriksa

dr. Abdul Kholid

Lettu Ckm NRP.11150024691090

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 60 kg
Tekanan darah : 135 / 80 mmHg
GoL darah :O