PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AEK NAULI
Jl.Mayjen Ricardo Siahaan No. 10 Kecamatan Siantar Selatan
Kota Pematangsiantar Sumatera Utara 21126
Email : puskesmas.aeknauli@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: / SKBS/ PAN/ VIII/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, sebagai Dokter pemerintah pada Dinas Kesehatan
Kota Pematangsiantar menerangkan dengan sesungguhnya serta mengingat sumpah jabatan
dan dapat menerangkan nama tersebut dibawah ini :

Nama : EMMI

Tempat/ tgl lahir : Laras / 30-10-1966

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan Terakhir : S-I

Alamat : Jln.Negeri Bosar Kel.Nagahuta Kec.Siantar Marimbun P.Siantar.

Bahwa sewaktu diadakannya pemeriksaan Kesehatan terhadap nama tersebut diatas

dinyatakan SEHAT untuk : Melengkapi berkas untuk memperpanjang SIM.

Demikian surat keterangan Kesehatan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, 22 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Aek Nauli

dr. Mailani
NIP. 196705262000122002
Catatan:

- Tinggi Badan : 154 Cm

- Berat Badan : 65 Kg
- Tekanan Darah : 110 / 60 mmHg
- Buta Warna : Negatif
- Golongan Darah : A
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AEK NAULI
Jl.Mayjen Ricardo Siahaan No. 10 Kecamatan Siantar Selatan
Kota Pematangsiantar Sumatera Utara 21126
Email : puskesmas.aeknauli@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: / SKBS/PAN/VIl/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,sebagai Dokter pemerintah pada Dinas Kesehatan Kota

Pematangsiantar,menerangkan dengan sesungguhnya serta menginngat sumpah jabatan dan dapat

menerangkan nama tersebut dibawah ini :

Nama : APRINA PURBA

Tempat/tgl lahir : Pematangsiantar, 05 April 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Akhir : D III. Keperawatan

Alamat : Jl. Rela No. 58 Pematangsiantar

Bahwa sewaktu diadakannya pemeriksaan Kesehatan terhadap nama tersebut diatas dinyatakan SEHAT
untuk : Melengkapi berkas untuk Mengurus Perpanjang STR.

Demikian surat keterangan Kesehatan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pematangsiantar, Juli 2019

Dokter Puskesmas Aek Nauli

Dr. Fitrin Sirait

Nip.197809012008012003

Catatan:

- Tinggi Badan : 157Cm

- Berat Badan : 63Kg
- Tekanan Darah : 120/80 mmhg
- Buta Warna : Negatif
- Gol Darah : “ “