SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Djoko Santoso

Tempat, tanggal lahir : Solo, 28 Januari !" #lamat : $eron%ong &ermai '& No. (! )T. )* (+

$eron%ong, Jatiuwung Tangerang ,enerangkan dengan sesungguhn-a bahwa sa-a sanggup menjalankan tugas sebagai &elakasana .arian pada : Nama $linik #lamat : $linik &T. .alim Samudra /nterutama : Jl. /ndustri )a-a /0 1lok #'2 ( $e%. 3ikupa, $ab. Tangerang Demikian surat pern-ataan ini sa-a buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhn-a serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, " Januari 2( 2 Yang membuat pern-ataan

4 dr. Djoko Santoso 5

$epada

Yth. $epala Dinas $esehatan $ab. Tangerang Di Tangerang

Dengan .ormat, Sa-a -ang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Djoko Santoso

Tempat, tanggal lahir : Solo, 28 Januari !" #lamat : $eron%ong &ermai '& No. (! )T. )* (+

$eron%ong, Jatiuwung Tangerang Dengan ini mengajukan permohonan pembaharuan ijin sarana pela-anan kesehatan 4klinik5 : Nama $linik #lamat : $linik &T. .alim Samudra /nterutama : Jl. /ndustri )a-a /0 1lok #'2 ( $e%. 3ikupa, $ab. Tangerang &enanggung Jawab : dr. '. Trisno Susilo &elaksana .arian : dr. Djoko Santoso

Demikian Surat ini sa-a buat, atas perhatiann-a sa-a u%apkan terimakasih

Tangerang, " Januari 2( 2 .ormat Sa-a #n. &enanggung Jawab $linik

4dr. Djoko Santoso5