Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PRAKTEK DOKTER

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Nomor NIK :
Nomor STR :
Tempat /Tgl. Lahir :
Alamat :

adalah benar sebagai dokter praktek di Apotek ............................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk mengurus Surat Ijin Praktek (SIP)

Balikpapan, 24 Desember 2017


Apotek ........................

.........................
Manager&APA

Anda mungkin juga menyukai