Kepada

Yth, Kepala BPMPTSP

Kota Bekasi

di BEKASI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : ....
Tempat Tanggal Lahir : ....
Lulusan FK Dokter Umum : .... Tahun : 2017
Anggota IDI Cabang : ....
NPA IDI : ....
Alamat Rumah : .....

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik pada (Tempat Praktik Ke
1/2/3)*) di Kabupaten Bogor pada alamat:

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik ....

Alamat : Jl. ....
Kecamatan : ....
Kab/Kota : Bekasi

Bersama ini pula saya lampirkan Surat Izin Praktik (SIP) yang sudah dimiliki di Kota Bekasi
dan/atau diluar Kabupaten Bogor Pada alamat:**)

1. Nama/Sarana kesehatan : Klinik Bougenville

SIP Nomor : ....
Alamat : ....
Kelurahan/Desa : Mustika Jaya
Kab/Kota : Bekasi

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bekasi, 2 November 2019

Pemohon,

Materai
6000

dr......

Catatan
* )coret yang tidak perlu
* )diisi apabila sudah memiliki SIP dimaksud