Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada Yth,

Surat Izin Kerja / Praktik BIDAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SATU PINTU
DI_
BINJAI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Nomor izajah :
Nomor STR Bidan :
Anggota profesi :
Pekerjaan :
Hari dan Jam Kerja :
No. Handphone / Email :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik/Kerja BIDAN (SIPB/SIKB).
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :
1. Fotocopy STR Legalisir yang masih berlaku
2. Surat keterangan Berbadan Sehat
3. Surat Izin Pernyataan Tempat Kerja/Praktik
4. Fotocopy KTP ( 2 Lembar )
5. Pas Photo 4x6,3x4, 2x3 (2 Lembar)
6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di Wilayah Kerja Kota Binjai
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Data sarana dan Inventarisasi peralatan dan denah lokasi ( bagi praktik bidan )
9. Surat Izin atasan langsung ( Bagi PNS )
10. Fotocopy Izajah Bidan Legalisir ( 2 Lembar )
11. Fotocopy KPE ( Bagi PNS )
12. SIP sebelumnya ( Untuk Perpanjangan SIP )

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan dapat dikabulkan, atas perhatian dan bantuan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjai diucapkan terima kasih.

Binjai,
Hormat Saya
Pemohon

Materai
6000
__________________